Il diritto all’assistenza sanitaria dei cittadini stranieri

pubblicato n Panorama della Sanità; n. 18, maggio 2002: 14-24

S. Geraci*, M. Marceca°

* Caritas Diocesana di Roma, Area Sanitaria ° Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio

*° Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)

Il tema dell’assistenza sanitaria agli stranieri è stato oggetto, negli ultimi anni, di una completa revisione normativa, da cui si delineano, per l’Italia, precisi indirizzi di politica sanitaria.

Va sottolineato che, per quanto anche in ambito sanitario si stia assistendo, in un’ottica federalista, ad un progressivo decentramento gestionale, per il futuro è previsto che lo specifico tema dell’immigrazione rimanga di competenza statale. Infatti, pur nella ridefinizione del ruolo centrale e di una maggiore attribuzione di funzioni e compiti alle Regioni e agli Enti locali, il Governo, ai sensi dell’art. 1, comma 3, della legge 59/97, continuerà a mantenere la titolarità delle funzioni e dei compiti riconducibili ad una serie di materie, tra cui sono comprese l’immigrazione e l’asilo politico.

Per lungo tempo nel nostro Paese questo ambito è stato disciplinato da un numero impressionante di norme, aventi diverso ‘peso specifico’; alcune questioni rilevanti sono state addirittura affrontate attraverso l'emanazione di decreti legge ripetutamente reiterati, di cui parte poi decaduti. Ne é risultata una pletora, una frammentazione e una provvisorietà normativa, che evidentemente non ne ha favorito una diffusa conoscenza e corretta applicazione. La 'svolta' è avvenuta con l'emanazione, nel marzo del 1998, della Legge 40, poi confluita nel D.Lgs. 286 del luglio 1998, dal titolo: «Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero», d’ora in poi indicato come TU.

I principi e le disposizioni contenute in questo decreto hanno poi trovato maggiore concretezza applicativa con l'emanazione (per la verità molto ritardata) del Regolamento di attuazione previsto dallo stesso TU (il D.P.R. n. 394 del 31 agosto 1999). Ulteriori chiarimenti sono stati infine forniti da una Circolare del Ministero della Sanità datata 24 marzo 2000.

Al tema della salute degli stranieri immigrati è stato inoltre dedicato uno spazio specifico sia nel Piano sanitario nazionale valido per il triennio 1998-2000, sia nella proposta di Piano per il triennio 2002-2004, presentata dal ministro della salute (e di cui è stata diffusa una sintesi).

Anche i «Documenti programmatici relativi alla politica dell’immigrazione e degli stranieri nel territorio dello Stato…», predisposti dal Governo e a cui si rimanda per una lettura più approfondita, hanno enfatizzato l’importanza dell’accessibilità, da parte degli stranieri, ai servizi sanitari (ed in particolare a quelli pubblici), come elemento chiave per una loro progressiva integrazione.

Tali documenti hanno riconosciuto al fenomeno migratorio una valenza strutturale e non legata all'emergenza e proposto la politica di integrazione perseguita dal Governo come un tentativo di «mettere gli stranieri nella condizione di vivere 'normalmente'...», cercando di risolvere quelle condizioni penalizzanti rispetto ai cittadini italiani in condizioni economiche e sociali comparabili, di cui l’accesso ai servizi sanitari è espressione primaria. In particolare, nel primo Documento programmatico emanato si sottolineava come «la difficoltà di utilizzare i servizi sanitari è anch’esso un problema che molti stranieri condividono con i cittadini italiani. Anche in questo campo quindi l’obiettivo di una politica di integrazione è quello di dare agli stranieri le informazioni necessarie sul funzionamento e sulle prestazioni del Servizio sanitario nazionale e sulle modalità di accesso. Ci sono però due aspetti molto particolari da considerare nella previsione di un’assistenza sanitaria efficace: la forte connotazione culturale della malattia, della cura, del rapporto con il proprio corpo e della manifestazione agli altri della propria malattia; la condizione di illegalità di alcuni stranieri presenti sul nostro territorio ai quali assicurare uno dei diritti fondamentali come quello della salute". Omissis "…più articolata dovrà invece essere l’applicazione della legge per venire incontro alle esigenze evidenziate nel primo punto, in quanto presuppongono, anche nell’ambito dei servizi sanitari pubblici, modalità di prestazione che rispettino le esigenze di persone appartenenti ad altre culture (es. medici donne per alcune specializzazioni, mediatori culturali)».

In una prospettiva di percorso di progressiva e piena cittadinanza, l'articolo 2 del TU sottolinea che allo straniero, a prescindere dalla sua condizione giuridica, "sono riconosciuti i diritti fondamentali della persona umana" (comma 1), mentre a quanti soggiornano regolarmente sono riconosciuti gli stessi diritti civili attribuiti al cittadino italiano (comma 2). In coerenza con questi enunciati viene sviluppata tutta la parte relativa alle politiche di integrazione (lavoro, istruzione, minore età, alloggio e salute) e alle misure contro ogni discriminazione: particolare significato rivestono le norme e le indicazioni di tutela sanitaria dello straniero1.

Le disposizioni sanitarie contenute nel Testo unico sono attualmente presenti al Titolo V, Capo I, articoli 34, 35 e 36, cui corrispondono gli articoli 42, 43 e 44 presenti al Capo VI del Regolamento di attuazione.

L'articolo 34, dal titolo "Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale", contiene le norme per gli immigrati 'regolarmente soggiornanti' sul nostro territorio, cioè con una titolarità giuridica di presenza testimoniata da un permesso di soggiorno o da una carta di soggiorno in corso di validità. Con l’intento di sostenere i percorsi di integrazione e di cittadinanza, queste nuove norme si sono proposte di favorire al massimo la possibilità di iscrizione al Servizio sanitario nazionale per tutti gli stranieri regolarmente soggiornanti e per i loro familiari. In sintesi, la legge prevede che pressoché tutti gli stranieri legalmente e stabilmente presenti siano obbligatoriamente iscritti al Ssn. Tale indirizzo è affermato nel riconoscimento della piena uguaglianza di diritti e di doveri con i cittadini italiani, perseguita secondo modalità che garantiscano la parità di trattamento. Per favorire, rispetto al passato, una maggiore stabilità del diritto all’assistenza, sono stati inseriti correttivi quali il permanere della validità dell’iscrizione al Ssn nel periodo in cui sono in corso le procedure per il rinnovo del permesso di soggiorno. La legge (art. 34, comma 1, lettera a), dirime inoltre la questione della possibilità e delle condizioni di iscrizione al SSN per i lavoratori disoccupati stranieri e (comma 2) per i loro familiari a carico, sancendone la piena parità di trattamento e la piena uguaglianza di diritti e di doveri con i cittadini italiani. Rispetto alla normativa precedente, il requisito della residenza non è più condizione indispensabile ai fini dell’iscrizione al Ssn (art. 34, comma 7). Nel Regolamento di attuazione (art. 42, commi 1 e 2) viene precisato che, in mancanza di residenza, il cittadino straniero è iscritto, unitamente ai familiari a carico, negli elenchi degli assistibili dell’Azienda sanitaria locale nel cui territorio ha effettiva dimora; per luogo di effettiva dimora si intende quello indicato nel permesso di soggiorno. Tale innovazione è volta a favorire l'iscrizione di quanti, a causa di una precarietà economica e/o lavorativa, sono costretti a continui spostamenti sul territorio nazionale, con corrispondenti cambiamenti di alloggio.

L'articolo 35, dal titolo "Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale", affronta (comma 1) le condizioni di assistibilità di alcune tipologie di stranieri caratterizzati da un breve periodo di permanenza in Italia (ad es. per affari o turismo), nonché (commi 3, 4, 5 e 6) il tema della tutela sanitaria "a salvaguardia della salute individuale e collettiva" anche nei confronti di coloro "non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno" (i cosiddetti irregolari o clandestini). Permangono poi validi (comma 2) i trattati e gli accordi internazionali di reciprocità sottoscritti dall’Italia. Al comma 3, il Testo Unico riprende alcune disposizioni già contenute nell’articolo 13 del D. Legge 489/95 e nei successivi telex esplicativi e ordinanze ministeriali, prevedendo la necessità di assicurare anche «ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno..., le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio» e di estendere «i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva». In particolare si garantiscono: «la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane...» [lettera a)], «la tutela della salute del minore...» [lettera b)], «le vaccinazioni secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle Regioni» [lettera c)], «gli interventi di profilassi internazionale» [lettera d)], e «la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai» [lettera e)].

La Circolare n. 5 del 24 marzo 2000 chiarisce, fornendone le definizioni, cosa si debba intendere per "cure urgenti" e cosa per "cure essenziali"2.

Relativamente all'organizzazione dell'offerta assistenziale, il Regolamento di attuazione - in coerenza con l'ottica federalista - prevede (art. 43, comma 8) che «le regioni individuano le modalità più opportune per garantire che le cure essenziali e continuative previste dall'articolo 35, comma 3, del testo unico, possano essere erogate nell'ambito delle strutture della medicina del territorio o nei presidi sanitari, pubblici e privati accreditati, strutturati in forma poliambulatoriale od ospedaliera, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi esperienza specifica». Per la registrazione e rendicontazione delle prestazioni erogate agli immigrati illegali e per le eventuali prescrizioni diagnostico-terapeutiche, il Regolamento di attuazione (art. 43, comma 3) prevede l’utilizzo di un codice regionale a sigla Stp (Straniero temporaneamente presente). Tale codice, rilasciabile da parte di tutte le strutture sanitarie pubbliche, é riconosciuto su tutto il territorio nazionale ed identifica l'assistito per tutte le prestazioni previste. Nella consapevolezza che la condizione di irregolarità - che la legge nel suo complesso si propone di combattere - si può facilmente accompagnare a condizioni di forte precarietà economica, al comma 4 dell'art. 35 del TU si prevede che le prestazioni citate siano erogate «senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani». Il Regolamento di attuazione (art. 43, comma 4), specifica che lo stato di indigenza può essere attestato attraverso autodichiarazione presentata all’ente sanitario erogante. L’articolo 35, comma 5 del TU precisa inoltre che «l’accesso alle strutture sanitarie da parte del cittadino non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano». Tale divieto era già in vigore dal 1995, in quanto compreso nel succitato decreto 489; in questi anni - forse per un malinteso senso del ruolo e delle funzioni del sistema sanitario pubblico - si è però ripetutamente e diffusamente assistito ad una sua palese violazione. Tale impostazione mira in realtà ad evitare che, innestando dinamiche di perseguibilità del soggetto portatore di un bisogno di salute sulla base del suo status giuridico, se ne possa determinare una condizione di 'clandestinità sanitaria', che di fatto impedirebbe la tutela della salute dell'intera collettività. L'introduzione del codice Stp, come si evince dall'art. 43, comma 5 del Regolamento di attuazione, permette di rispettare l'anonimato del soggetto anche nelle comunicazioni effettuate a fini di rimborso con il Ministero dell'Interno.

Al comma 6, l’articolo 35 del TU distingue i soggetti finanziatori delle prestazioni erogate a tali soggetti sulla base della natura delle stesse prestazioni. Come precisato dall'art. 43, comma 5 del Regolamento di attuazione, nonché dalla Circolare n. 5 del 2000, le spese inerenti le prestazioni ospedaliere urgenti o essenziali spettano al Ministero dell'Interno (che procederà ad un tentativo di rimborso attraverso la sede diplomatica del soggetto ricoverato, o, in caso negativo, a rimborsare direttamente le prestazioni alla struttura che le ha erogate attingendo ad un fondo speciale per indigenti di cui è affidatario). Alla Usl competente spettano invece gli oneri per le prestazioni sanitarie di cui all'art. 35, comma 3 del TU, comprese le quote di partecipazione alla spesa eventualmente non versate. Il Regolamento di attuazione (art. 43, comma 4) prevede la possibilità di attestare l'eventuale stato di indigenza attraverso una autodichiarazione presentata all'ente sanitario erogante le prestazioni. A sostegno delle spese sostenute per erogare tali prestazioni, il Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica (Cipe) ha stanziato, negli ultimi cinque anni, la somma di 60 miliardi di lire annue da dividere tra le regioni per l’assistenza sanitaria agli stranieri temporaneamente presenti sul territorio nazionale.

Deliberazioni CIPE a favore dei cittadini stranieri

(Fondo sanitario nazionale - parte corrente)

REGIONI	Delib. 30.1.1997 Anno 1996	Delib. 5.8.1998 Anno 1997	Delib. 21.4.1999 Anno 1998	Delib. 15.2.2000 Anno 1999	Delib. 21.12.2001 Anno 2000 (1)
	£	£	£	£	£
Abruzzo	773.000.000	828.000.000	942.000.000	965.000.000	870.000.000
Basilicata	198.000.000	200.000.000	241.000.000	232.000.000	225.000.000
Calabria	1.305.000.000	1.608.000.000	1.689.000.000	1.029.000.000	891.000.000
Campania	7.317.000.000	6.588.000.000	5.607.000.000	4.577.000.000	3.146.000.000
Emilia Romagna	3.395.000.000	3.353.000.000	3.810.000.000	3.592.000.000	6.287.000.000
Friuli	449.000.000	*	*	*	*
Lazio	13.199.000.000	12.334.000.000	12.169.000.000	12.164.000.000	10.441.000.000
Liguria	1.317.000.000	1.288.000.000	1.299.000.000	1.423.000.000	2.215.000.000
Lombardia	12.845.000.000	13.352.000.000	13.788.000.000	15.831.000.000	13.997.000.000
Marche	730.000.000	773.000.000	869.000.000	897.000.000	967.000.000
Molise	62.000.000	63.000.000	93.000.000	95.000.000	93.000.000
Piemonte	4.478.000.000	4.612.000.000	4.781.000.000	4.743.000.000	6.299.000.000
Puglia	2.059.000.000	2.306.000.000	2.516.000.000	2.249.000.000	1.471.000.000
Sardegna	450.000.000	423.000.000	469.000.000	458.000.000	246.000.000°
Sicilia	2.648.000.000	2.314.000.000	2.561.000.000	2.089.000.000	1.240.000.000°
Toscana	3.927.000.000	4.817.000.000	3.805.000.000	4.141.000.000	6.340.000.000
Umbria	680.000.000	735.000.000	870.000.000	1.056.000.000	1.402.000.000
Veneto	4.168.000.000	4.406.000.000	4.491.000.000	4.459.000.000	3.869.000.000

(*) esclusa dalla ripartizione ai sensi dell'articolo 32, comma 16, della Legge 449/97 in quanto provvede al finanziamento del Ssn nel proprio territorio senza alcun apporto a carico dello Stato.

(°) Al netto delle riduzioni di Legge

(1) A causa di arrotondamenti non segnalati in Gazzetta, il totale é £ 59.999.000.000, pari a Euro 30.987.000

L'articolo 36, dal titolo "Ingresso e soggiorno per cure mediche", definisce le condizioni che lo straniero deve ottemperare per ottenere un visto d’ingresso e relativo permesso di soggiorno per cure mediche, nel caso che intenda effettuarle in Italia. Tali requisiti, ulteriormente precisati nel Regolamento di attuazione (art. 44, comma 1), consistono essenzialmente: nella presentazione di una dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura e la sua presumibile durata; nell'attestazione dell’avvenuto deposito - presso la stessa struttura - di una cauzione, stabilita nella misura del 30% del costo complessivo presumibile delle prestazioni richieste; nella documentazione comprovante la disponibilità di risorse sufficienti per il pagamento integrale delle spese sanitarie nonché per quelle di vitto e alloggio fuori dalla struttura sanitaria e di rimpatrio per l'assistito ed il suo eventuale accompagnatore.

Vi è poi la questione particolare dell'assistenza sanitaria agli stranieri detenuti, che viene affrontata dal D. Lgs. 230 del 22 giugno 1999. L'art. 1, al comma 5, prevede che "gli stranieri, limitatamente al periodo in cui sono detenuti o internati negli istituti penitenziari, sono iscritti al Servizio sanitario nazionale. Tali soggetti hanno parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti rispetto ai cittadini liberi, a prescindere dal regolare titolo di permesso di soggiorno in Italia". In altri termini tutti i detenuti stranieri, con o senza permesso di soggiorno, compresi - come precisa la Circolare del 5 marzo 2000 - i detenuti in semilibertà o con forme alternative di pena, sono assistiti dal Ssn. Al comma 6 dello stesso articolo viene inoltre precisato che "i detenuti e gli internati sono esclusi dal sistema di compartecipazione alla spesa delle prestazioni sanitarie erogate dal Servizio sanitario nazionale", che, in termini più elementari, significa che sono esentati dal pagamento del ticket.

A sostenere e rafforzare quanto delineato dal quadro legislativo appena esposto, pochi mesi dopo l’emanazione del TU è arrivato il Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998-2000 (approvato con D.P.R. del 23 luglio 1998). Tale documento, per la rilevanza che ha rivestito in termini di programmazione su base nazionale, ha assunto, per quanto di nostro interesse, un significato storico: per la prima volta infatti la salute degli stranieri immigrati è stata riconosciuta tra le priorità del Servizio sanitario nazionale e dell’intera collettività che esso tutela.

Il Piano presentava infatti una sezione dedicata agli immigrati quali destinatari di interventi specifici. Nella prima parte del documento, dedicata agli obiettivi di salute, la popolazione migrante è stata espressamente compresa tra i 'soggetti deboli' di cui l’Obiettivo IV si propone di 'rafforzare la tutela'.

In sintesi, il Piano sanitario nazionale (Psn) ha identificato come obiettivi prioritari, da raggiungere entro il triennio:

- l'accesso all'assistenza sanitaria, secondo le normative vigenti, che deve essere garantito agli immigrati in tutto il territorio nazionale;

- la copertura vaccinale garantita alla popolazione italiana, che deve essere estesa alla popolazione immigrata.

A questo scopo, nel triennio 1998-2000, dovevano «essere sviluppate le seguenti attività rivolte allo sviluppo di politiche intersettoriali di salvaguardia della salute degli immigrati:

• sviluppo di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio e valutazione dei bisogni di salute degli immigrati, anche valorizzando le esperienze più qualificate del volontariato;

• formazione degli operatori sanitari finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute;

• organizzazione dell'offerta di assistenza volta a favorire la tempestività del ricorso ai servizi e la compatibilità con l'identità culturale degli immigrati».

Tra i documenti e provvedimenti previsti dal Psn quali adempimenti prioritari, vi era inoltre un Progetto obiettivo dal titolo «Salute degli immigrati», la cui stesura è stata affidata ad una Commissione istituita presso il Servizio studi e documentazione dell’allora Ministero della Sanità, che ha licenziato un documento che non ha avuto finora alcuna ufficializzazione. La stessa Commissione (di cui gli scriventi erano membri) ha promosso alcune attività, tra cui, in primis, la costituzione di un Coordinamento di referenti regionali sul tema, ed altre iniziative di sensibilizzazione e divulgazione (ad esempio la presentazione di ‘decaloghi’ - documenti schematici di indirizzo operativo - rivolti ad operatori sanitari e ad utenti immigrati, tradotti in varie lingue e reperibili sul portale del Ministero della Salute). La Commissione, pur avendo avuto rinnovato il proprio mandato per gli anni 2001 e 2002, non è più stata convocata.

Come accennato, anche la nuova proposta di Piano per il triennio 2002-2004 prevede, all’interno della parte seconda, nel capitolo dedicato alla «salute e il sociale» una sezione specifica sull’assistenza agli stranieri, che si riporta:

Al 1° gennaio 2001 gli stranieri ufficialmente registrati dal Ministero dell’Interno erano in Italia 1.338.153. Se si aggiungono ad essi i richiedenti il permesso di soggiorno, il numero complessivo di stranieri regolarmente presenti sul territorio risulta di 1.686.606 persone3, pari a circa il 2,9% dell’intera popolazione italiana (la media europea è del 5,1%).

Osservando il flusso di utilizzo di alcuni servizi sanitari da parte degli stranieri, si evidenzia una sostanziale mancanza di elasticità dell’offerta di servizi, a fronte dei nuovi problemi di salute di questi nuovi gruppi di clienti. Altre azioni prioritarie riguardano i seguenti aspetti:

- migliorare l’assistenza alle donne straniere in stato di gravidanza e ridurre il ricorso alle I.V.G.;

- ridurre l’incidenza dell’HIV, delle malattie sessualmente trasmesse e delle tubercolosi tramite interventi di prevenzione mirata a questa fascia di popolazione;

- raggiungere una copertura vaccinale della popolazione infantile immigrata peri a quella ottenuta per la popolazione italiana;

- ridurre gli infortuni sul lavoro tra i lavoratori immigrati tramite gli interventi previsti a tal fine per i lavoratori italiani.

Box 1 Principali indicazioni previste dalla normativa in vigore

Inclusione nel ‘sistema salute’ dei cittadini stranieri regolarmente soggiornanti

• Estensione della obbligatorietà di iscrizione al Ssn e previsione di copertura sanitaria per tutti gli stranieri presenti sul territorio nazionale

(teoricamente: 85,4% iscritti obbligatoriamente + 10,3% iscritti facoltativamente)

• Superamento temporaneità iscrizione al Ssn

(validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno)

• Eliminazione del requisito della residenza per l'iscrivibilità al Ssn

• Parità di diritti e doveri

(ad es.: equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani)

Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli

Stranieri Temporaneamente Presenti (irregolari e clandestini)

• Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali per urgenze, malattie essenziali,

medicina preventiva e riabilitativa

• Particolare tutela per donne e minori

• Attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale

• Divieto di segnalazione all'autorità prefettizia dell'irregolare

che ha usufruito di una prestazione sanitaria

Pianificazione degli ingressi per cure mediche

• Trasferimento deciso individualmente a carico dell’assistito o di sponsor

• Trasferimento in Italia per cure in ambito di interventi umanitari statali a carico del Ministero della sanità

• Trasferimento in Italia per cure in ambito di programmi umanitari regionali a carico della parte dedicata del Fondo sanitario nazionale

Geraci S., Marceca M., 2002

Box 2 Principali disposizioni d’interesse sanitario relative all'immigrazione

• Legge 40 del 6 marzo 1998

<<Disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero>>

Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998.

Articoli sanitari: 32, 33 e 34

• Circolare del Ministro della sanità del 22 aprile 1998 (DPS-X-40/98/1010). Gazzetta Ufficiale n. 117 del 22 maggio 1998 – Serie generale.

• Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286. <<Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero>>, Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 – Serie generale. Articoli sanitari: 34, 35 e 36

• Decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998. <<Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000>>, Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 288 del 10 dicembre 1998 – Serie generale.

• Decreto del Ministro della Sanità del 2 novembre 1998. Istituzione della Commissione per lo studio delle problematiche relative all’emanazione del regolamento di attuazione della legge 6 marzo 1998, n. 40, sulla disciplina dell’immigrazione. (Rinnovata con Decreti ministeriali del 18 aprile 2000 e 30 maggio 2001)

• Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica

Deliberazione 30 gennaio 1997. <<Fondo sanitario nazionale 1996 – parte corrente. Assistenza sanitaria agli stranieri presenti nel territorio nazionale, Ordinanza Ministeriale>>, Gazzetta Ufficiale del 26 marzo 1997 – Serie generale.

Deliberazione 5 agosto 1998. <<Fondo sanitario nazionale 1997 – parte corrente. Assistenza sanitaria agli stranieri presenti nel territorio nazionale, art. 33 legge 6 marzo 1998, n. 40>>, Gazzetta Ufficiale del 30 settembre 1998 – Serie generale.

Deliberazione 21 aprile 1999. <<Fondo sanitario nazionale 1998 – parte corrente. Assistenza sanitaria agli stranieri presenti nel territorio nazionale, art. 33 legge 6 marzo 1998, n. 40.>>, Gazzetta Ufficiale del 7 settembre 1999 – Serie generale.

Deliberazione 15 febbraio 2000. <<Fondo sanitario nazionale 1999 – parte corrente. Assistenza sanitaria agli stranieri presenti nel territorio nazionale, art. 33 legge 6 marzo 1998, n. 40.>>, Gazzetta Ufficiale del 17 aprile 2000 – Serie generale.

Deliberazione 21 dicembre 2001. <<Fondo sanitario nazionale 2000 – parte corrente. Assistenza sanitaria agli stranieri presenti nel territorio nazionale, art. 33 legge 6 marzo 1998, n. 40.>>, Gazzetta Ufficiale del 20 marzo 2002 – Serie generale.

• Decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394. <<Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell’articolo 1, comma 6, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286>>, Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 258 del 3 novembre 1999 – Serie generale.

La parte sanitaria è trattata in modo specifico agli articoli 42, 43 e 44.

• Circolare del Ministro della sanità n. 5 del 24 marzo 2000 (DPS-X-40-286/98) «Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286, "Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione" e norme sulla condizione dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria», Gazzetta Ufficiale n. 126 del 1 giugno 2000 – Serie generale.

• Telex Ministero della sanità n° DPS-X-40-286/98-240 del 3 aprile 2000 «Regolarizzazione ex DPCM 16 ottobre 1998 - Attività lavorativa stranieri in attesa rilascio permesso di soggiorno»

• Decreto Presidente Repubblica 30 marzo 2001

<<Approvazione del documento programmatico relativo alla politica dell'immigrazione e degli stranieri nel territorio dello Stato, a norma dell'art. 3 della L. 6 marzo 1998, n 40>>. Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 112 del 16 maggio 2001

Capitolo 4: politiche di integrazione. Salute

(Precedente documento programmatico 1998-2000: Decreto del Presidente della Repubblica 5 agosto 1998. Suppl. ord. alla Gazzetta Ufficiale n. 215 del 15 settembre 1998 – Serie generale).

Geraci S., Marceca M., 2002

Per completare l'analisi delle normative per la promozione della salute dei cittadini stranieri non possiamo trascurare il ruolo delle regioni: ad esse spetta la traduzione degli input dati dalla normativa nazionale in adeguate politiche locali; spetta, ad esempio, contestualizzare le norme e parcellizzarle sia nella definizione puntuale dei destinatari e delle procedure e sia, se necessario, nell'individuare ulteriori percorsi di tutela dei cittadini. Questo vale in particolare per la sanità, ed infatti in un recente passato alcune normative (leggi regionali, delibere ed altri atti) hanno potuto supplire un vuoto, o meglio una confusione della normativa nazionale proprio nell'ambito delle politiche sanitarie per gli immigrati, producendo per altro una grande variabilità applicativa della possibilità di accesso e fruibilità dei servizi sanitari da parte degli stranieri.

Dal 1996, l’Area sanitaria della Caritas romana ha raccolto e monitorato gli atti regionali in questo specifico ambito. Da questo studio emerge come situazioni che richiedono competenze di assessorati diversi (in genere alle politiche sociali o all'immigrazione e quello alla sanità, ma anche altri) non siano supportati da politiche di coordinamento e/o collegamento. Lo standard è che un assessorato sappia nulla o comunque poco dell'attività dell'altro e che tra gli stessi uffici del medesimo assessorato le informazioni siano insufficienti se non contraddittorie. Ad arginare tale situazione poco o nulla hanno potuto le Consulte regionali che si sono attivate entro la metà degli anni novanta seppur con gravi ritardi soprattutto nelle Regioni del centro-sud. La loro operatività è stata limitata, come cita la sintesi dei Gruppi di lavoro dell'Organismo Nazionale di Coordinamento per le Politiche di Integrazione Sociale degli Stranieri del Cnel, con riunioni sporadiche e scarsamente incisive sulle scelte e sulle politiche ma anche sul collegamento dei vari ambiti locali. La nuova normativa nazionale, pur mantenendo a livello regionale tale tavolo di lavoro (D. lgs 286/98, art. 42, comma 6), definisce un altro ambito di "analisi delle esigenze e di promozione degli interventi da attuare a livello locale" attraverso l'istituzione di Consigli territoriali per l'immigrazione (D. lgs 286/98, art. 3, comma 6) composte da rappresentanti delle competenti amministrazioni locali dello Stato, la Regione, gli enti (ed il Regolamento d'attuazione all'art. 57, comma 2, prevede la possibilità della partecipazione delle Aziende Sanitarie Locali) e associazioni. L'auspicio è che possa avvenire almeno a tale livello un adeguato coordinamento sia in ambito di programmazione, di monitoraggio e di promozione di azioni positive come quelle per un reale accesso e fruizione dei servizi saocio-sanitari.

Il processo di definizione di una politica sanitaria specifica per gli immigrati è iniziato nel 1990 con l'emanazione della Legge Martelli (L. 39/90) che ha di fatto avviato politiche regionali sugli immigrati (11 delle leggi regionali e una legge provinciale in materia di immigrazione, sono state promulgate proprio nel 1990). Il tema sanitario, trattato sommariamente e relativamente all'immigrato lavoratore, seguendo l'impostazione della prima legge sull'immigrazione (L. 943 del 1986), è stato ripreso da alcune regioni, anche se con atti deliberativi, per colmare o chiarire i vuoti delle norme nazionali: agli inizi degli anni '90 si distingueva la Regione Veneto che, prima in Italia, attribuiva diritti di assistenza sanitaria anche a coloro che erano presenti irregolarmente; l'Emilia Romagna, d'altra parte, individuava specifici percorsi di promozione della salute per donne e bambini stranieri. A livello cittadino, alcune Aziende sanitarie (Brescia, Bologna, a Roma) si erano attivate garantendo dei livelli di assistenza per i più emarginati che, 'per legge', avevano un diritto 'negato' (gli irregolari e clandestini).

Anche il Piano sanitario nazionale del 1998 ha esercitato un ruolo propositivo nella definizione di politiche locali adeguate o quantomeno in linea con gli orientamenti sicuramente innovativi a carattere nazionale. I Piani sanitari regionali (Psr) propostie/o attivati riflettono in larga misura questa nuova attenzione.

Per vedere concretamente gli effetti degli input dati a livello nazionale bisognerà aspettare ancora del tempo: il ritardo dell'uscita del Regolamento d'attuazione della legge sull'immigrazione, alcune importanti scadenze elettorali, il ripensamento circa alcuni dispositivi della legge sull’immigrazione con una nuova Legge, hanno di fatto rallentato la possibilità legiferativa sullo specifico tema delle regioni.

Non sorprende dunque che negli ultimi due anni solo la Puglia ha legiferato in materia, l’Emilia Romagna ha proposto un disegno di legge ormai decaduto e la provincia di Trento non ha ancora approvato il proprio Disegno di legge presentato nel 2001.

Comunque c’è da dire che diverse regioni, pur non avendo emanato una nuova legge regionale sull’immigrazione, hanno cominciato a recepire le nuove direttive nazionali attraverso iniziative a carattere locale, concretizzatesi in Delibere e Circolari regionali e Piani per la politica immigratoria (anche se in quest'ultimi raramente si sono riscontrati progetti in ambito sanitario, possibilità prevista dalla normativa nazionale).

Rimandando un approfondimento ad una pubblicazione specifica, è interessante soffermare l’attenzione, anche se brevemente, sugli aspetti rilevanti che caratterizzano alcune regioni italiane in materia sanitaria per gli immigrati.

Normative regionali con specifica attenzione ad indicazioni di politica sanitaria, di programmazione e di progettualità nei confronti della popolazione straniera

Regioni	Legge regionale		Piano sanitario regionale		Altri atti specifici 1999/2002
	riferimento	Politica sanitaria attiva	anni di validità	Programmazione specifica	Informativa	Progettualità
Abruzzo	n. 10/90	O	1999-2001	O	-	-
Basilicata	n. 21/96	X	1997-1999	-	-	-
Calabria	n. 17/90	O	1995-1997	-	-	-
Campania	n. 33/94	X	2002-2004	-	X	X
Emilia Romagna	n. 14/90	X	1999-2001	X	X	X
Friuli Ven. Giulia	n. 46/90	X	2000-2002	-	X	X
Lazio	n. 17/90	X	2002-2004	X	X	X
Liguria	n. 7/90	X	1999-2001	X	X	X
Lombardia	n. 38/88	X	2002-2004	X	X	X
Marche	n. 2/98	X	1998-2000	X	X	X
Molise	-	-	1997-1999	-	-	-
Piemonte	n. 64/89	X	1997-1999	X	X	X
Puglia	n. 26/00	X	2002-2004	X	X	-
Sardegna	n. 46/90	X	-	-	-	-
Sicilia	(n. 55/80)	-	2000-2002	-	X	-
Toscana	n. 22/90	X	2002-2004	X	X	X
P.A. Trento	L.P. n.13/90 (DdL 128/01)	X	2000-2002	X	X	-
P.A. Bolzano	-	-	2000-2002	-	-	X
Umbria	n. 18/90	X	1999-2001	X	X	X
Valle D'Aosta	n. 51/95	-	2002-2004	X	X	X
Veneto	n. 9/90	X	1996-1998	X	X	X

fonte: Geraci S., Martinelli B.; 2002

X aspetto trattato O aspetto accennato

Il Veneto, ad esempio, anche sulla spinta di una crescente consistenza numerica degli stranieri nella regione, ha costantemente governato le problematiche sanitarie con delibere, note e circolari regionali, prontamente adeguatesi alla normativa nazionale (già dal 1991 varie indicazioni e nel 1996 con la DGR 3264 ha definito un "Progetto regionale in materia di assistenza agli immigrati ed emarginati") ed enfatizzando l'importanza della formazione di tutti gli operatori socio-sanitari. Per altro questa regione ha istituito, ai sensi della D.G.R. n° 5105 del 28.12.1998, un gruppo tecnico regionale per proporre, organizzare e monitorare "Iniziative sanitarie in materia di immigrazione" che dal 2000, dopo alcune esperienze pilota, ha pianificato un percorso formativo gli operatori delle Aziende Sanitarie della Regione che in due anni ha coinvolto 15 Az. Ulss e formato quasi 1.000 operatori sanitari.

La normativa della regione Lazio è densa di delibere e circolari regionali tra cui segnaliamo quelle per la regolamentazione dell’accesso all’assistenza sanitaria per lo straniero temporaneamente presente. Con tali strumenti la regione si è prontamente adeguata alla normativa nazionale ed anzi ha chiarito ambiti di possibile ambiguità della stessa con riferimento anche alla componente regolare. Circa un anno fa ha emanato delle linee guida per l’assistenza sanitaria agli stranieri che si caratterizzano per chiarezza e completezza. Anche nel recente Piano sanitario regionale ampio e significativo spazio è stato dedicato a questo tema.

La regione Marche si caratterizza per avere emanato una nuova legge regionale anche se subito prima dell’emanazione del TU sull’immigrazione. In particolare nell’articolo specifico dell’assistenza sanitaria si parla di campagne di prevenzione collettiva e di indagini epidemiologiche, comprese le campagne di educazione sanitaria e di prevenzione anche per l’immigrato, di promuovere attività formative specifiche per gli operatori socio-sanitari indispensabili per migliorare la capacità di lettura, interpretazione e comprensione delle differenze culturali intrinseche nel concetto di salute. Infine la regione, per stimolare l’aggiornamento dei responsabili dei servizi sanitari, promuove seminari periodici di alto livello o direttamente o attraverso le aziende sanitarie, gli organismi nazionali, internazionali e le associazioni del volontariato che operano in ambito specifico.

L’impronta innovativa che caratterizza la legge regionale si evidenzia anche dall’art. 20 (Protezione sociale) che ha posto una particolare attenzione alla tutela di coloro che sono vittima di situazioni di violenza o grave sfruttamento. Un riguardo specifico è rivolto alle donne e ai minori stranieri vittime del traffico finalizzato allo sfruttamento sessuale; per loro sono stati attivati, anche attraverso incentivi agli enti locali, progetti mirati a creare occasioni di accoglienza, rieducazione e reinserimento come testimoniano i due progetti che ci sono stati inviati.

La Puglia è stata l'unica regione ad avere prodotto una nuova legge locale dopo l’emanazione del Testo Unico sull’immigrazione ed il relativo Regolamento d’attuazione. Tale legge ha dato ampio spazio alle azioni e agli interventi di competenza dei comuni e alla programmazione degli interventi di competenza della regione, nonché alla Consulta regionale dell’immigrazione extracomunitaria e al suo funzionamento. Nessun cambiamento rilevante invece, si è avuto in ambito sanitario, anzi nonostante sia stato abrogato l’art. 8 della L. 29/1990 (la vecchia legge regionale sull'immigrazione) relativo alla tutela della salute, nella nuova legge manca un articolo in merito. In verità solo a metà del 2000 la regione con una nota ha preso atto delle innovazioni riguardanti l’assistenza sanitaria ai cittadini stranieri sul territorio nazionale apportate dalla normativa nazionale ed ha inteso fornire ulteriori chiarimenti circa l’osservazione di alcuni aspetti procedurali che all’atto dell’iscrizione al SSN avevano ingenerato qualche perplessità negli operatori delle strutture preposte all’utenza straniera. Un ritardo che ha penalizzato l'impegno di molti operatori sia del volontariato sia del pubblico che da tempo si adoperavano "sul campo" per garantire il diritto alla salute di questa popolazione. Un chiaro segnale positivo è stato apportato dal nuovo piano sanitario regionale 2002-2004 - Piano della Salute e Sistema integrato di Interventi e Servizi Sociali - in cui tra l’assistenza a categorie particolari sono stati inseriti anche gli stranieri extracomunitari non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale ai quali deve essere garantito quanto previsto dalla normativa nazionale attraverso una capillare opera di educazione e sensibilizzazione che vede impegnate le strutture del Dipartimento di prevenzione, distrettuali ed ospedaliere, con l’imprescindibile collaborazione dei Comuni e delle Associazioni di volontariato.

Anche altre regioni si sono più o meno prontamente allineate con la pianificazione nazionale ma comunque ancora oggi ciò non basta a colmare una diffusa disinformazione ed una lacunosa applicazione della legge.

A conferma di quanto ancora si debba fare, segnaliamo i risultati di una ricerca recentemente conclusa, sull'applicazione della legge a livello di singole Aziende sanitarie, su un campione selezionato di 66 aziende Usl (34% del totale nazionale). Il 41% delle Aziende Usl riferisce di aver attivato servizi per gli immigrati in condizione di irregolarità, il 42% ha realizzato una guida in più lingue o opuscoli informativi, il 45% sta curando la formazione degli operatori, il 33% ha attivato interventi specifici nel settore materno-infantile, il 4% è impegnato sul tema della prostituzione. Solo 5 Aziende Usl intervengono con specificità sulla popolazione zingara presente nel proprio territorio. Infine il 32% delle Aziende intervistate ritiene che non debba avviarsi una specifica progettualità sul tema dell’immigrazione.

L'esperienza personale indica che le risposte avute non esauriscono l'impegno delle Aziende in forma attiva nei confronti degli immigrati ma certamente i dati citati fanno capire l'urgenza di percorrere la strada dell'informazione e della formazione locale per promuovere interventi nel sanitario dovuti per legge.

Appare interessante a questo proposito il lavoro del gruppo "Salute e immigrazione" dell'Organismo Nazionale di Coordinamento per le politiche di integrazione sociale degli stranieri del Consiglio Nazionale dell'Economia e del Lavoro (Cnel): partendo da una analisi del fenomeno immigrazione in alcune realtà territoriali, tenendo conto delle esigenze di amministratori di Enti Locali e dirigenti di Aziende Sanitarie, è stato messo a fuoco il tema dell'accesso ai servizi sanitari come ambito dove fornire proposte operative e percorribili: è stata prodotta una griglia con delle priorità che potrà essere uno stimolo ed uno strumento per chi si appresta ad individuare una progettualità sul tema.

Sono state segnalate le seguenti priorità operative dove impegnarsi a livello locale: formazione del personale, lettura dei bisogni, lettura della domanda, organizzazione dei servizi, flessibilità dell'offerta, lavoro multidisciplinare, lavoro di rete.

"Riorientare" i servizi

• Formazione del personale

informazione, formazione specifica, formazione relazionale, aggiornamento, ...

• Lettura dei bisogni

rilevazione dei dati di routine, indagini specifiche, ...

• Lettura della domanda

legata alla percezione dei bisogni, alla traduzione culturale, alla possibilità di esprimersi, all'incontro con i servizi, ...

• Organizzazione dei servizi

orari, offerta attiva, mediazione

• Flessibilità dell'offerta

modulare l'offerta in base alle verifiche dei bisogni e delle attività, sperimentare nuovi percorsi ...

• Lavoro multidisciplinare

all'interno del mondo sanitario, integrazione con altre discipline, ...

• Lavoro di rete

con altri attori intra aziendali, istituzionali, volontariato, associazionismo di italiani e di immigrati, privato sociale, ...

fonte: O.N.C.-CNEL, 2000 da lavori di Geraci S., Marceca M. 1995-2000

In conclusione, siamo consapevoli di come il tema dell'immigrazione abbia notevolmente risentito in questi anni di un approccio esasperatamente ideologico e di come sia spesso strumentalizzato dalle parti politiche in modo demagogico. Riteniamo che ciò in generale non favorisca un confronto pacato ed un dibattito onesto, con una eccessiva attenzione all'aspetto della clandestinità che, del fenomeno immigratorio, è componente certamente minoritaria. Questo è però tanto più necessario in campi, come quello della salute, ove è possibile radicare i ragionamenti e le decisioni su solide basi scientifiche. Ed è su queste basi - ed in particolare su quell'approccio di sanità pubblica che connota le attuali politiche sanitarie di cui abbiamo trattato - che esprimiamo il nostro apprezzamento sulla strada intrapresa. Riteniamo in effetti di essere di fronte ad una occasione da non perdere, offerta da una particolare convergenza e coerenza di strumenti normativi e programmatori, mai verificatasi in passato nel nostro paese.

Siamo anche consapevoli che delle buone norme non bastino a garantire accesso e fruibilità delle prestazioni sanitarie: la formazione degli operatori ed il loro costante aggiornamento con un approccio multiprofessionale e interdisciplinare in ambito medico, ci sembra un passo determinante perchè politiche adeguate possano tradursi in prassi quotidiana.

Avendo una certezza del diritto, da riaffermare costantemente, e quindi una piena cittadinanza sanitaria da parte degli immigrati, lo sforzo di quanti in questi anni si sono impegnati per garantire una tutela sanitaria agli immigrati spesso tra le pieghe del Ssn o nell'ambito del volontariato, sarà quello di una attenta messa in rete di esperienze, risorse e competenze per far si che l'accesso ai servizi si possa tradurre in una reale fruibilità delle prestazioni. Si apre il tema affascinante della relazione con persone con altri sistemi biomedici di riferimento, della medicina transculturale, del lavoro multidisciplinare, della collaborazione tra pubblico e volontariato, dell'attiva partecipazione degli immigrati.

Questi temi, che rientrano a pieno titolo nelle garanzie di una qualità della vita dignitosa per tutti, dovranno essere gli impegni del domani con l’augurio che la nostra società superi steccati ideologici e barriere culturali spesso pretestuose e con la certezza che una società veramente «meticcia» è una società più viva e più sana.

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ITALIA. Immigrati soggiornanti: motivi di soggiorno (2000/2001)

	2000	%	2001	%
LAVORO	850.718	61,3	800.680	58,8
Lavoratori aut.	86.920	6,3	89.498	6,6
Lavoratori dip.	665.805	48,0	650.787	47,8
Lav. senza occup.	97.993	7,0	60.395	4,4
- attesa occupazione	64.116	4,6	36.246	2,7
- iscrizione collocamento	15.174	1,1	7.727	0,6
- perfezionamento pratica	1.202	0,1	1.277	0,1
- ricerca lavoro	9.066	0,6	8.152	0,6
- inserimento lavorativo	2.683	0,2	3.478	0,2
- motivi straordinari	5.752	0,4	3.515	0,2
MOTIVI FAMIL.	354.850	25,6	393.865	28,9
ALTRI MOTIVI	182.585	13,1	168.085	12,3
- religiosi	55.098	3,9	48.898	3,6
- residenza elettiva	45.259	3,2	44.635	3,2
- studio	25.741	2,6	30.790	2,3
- richiesta asilo	6.318	0,5	5.115	0,4
- altri motivi	50.169	3,6	38.647	2,8
TOTALE	1.388.153	100,0	1.362.630	100,0

FONTE: Elaborazioni Caritas - Dossier Statistico Immigrazione 2002 su dati del Ministero dell’Interno

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1 Per ‘stranieri’ (come indicato all’articolo 1, comma 1, in attuazione dell’articolo 10, 2° comma, della Costituzione italiana) tale legge intende i «cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea e gli apolidi».

2 Per cure urgenti si intendono "le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona"; per cure essenziali si intendono "le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell'immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti)."

3 In realtà questo numero di presenze complessive dipende dal considerare in particolar modo i minori che dal calcolo ufficiale dei permessi dei soggiorno non compaiono perché di norma sono inseriti nei permessi dei soggiorno dei genitori.