Nome:                                                      Cognome:

Indirizzo:                                                 Citt:

Telefono:                                                 Tel. cellulare:

Nazionalit:                                                                                          

Professione:                                              Ente/Azienda:

 

Modalit di pagamento:

(scrivere a fianco della modalit di pagamento prescelto SI)

 

q      Unico

 

q      Rateizzato (3 rate da 400 euro)

 

q      Borsa di frequenza

 

Dati per pagamento:

ISTITUTO BANCARIO SAN PAOLO IMI

Corso Trieste 27/C Roma 00198

ABI: 1025   CAB: 03219

C/C N. 560002

Causale- iscrizione corso di formazione PSY Unit

 

Pagamento rateizzato:

I Rata importo 400 euro pagamento alliscrizione

II Rata importo 400 euro entro il 15 settembre 2004

III Rata importo 400 euro entro il 15 novembre 2004

 

Borsa di frequenza:

Motivazione richiesta, qualora in possesso, allegare documentazione che dimostri una reale necessit. Dichiarare se si intende partecipare al corso qualora non venga assegnata la suddetta borsa.

 

A pagamento effettuato verr rilasciata al partecipante una ricevuta dell Organizzazione Internazionale per le Migrazioni .

LOIM in quanto organizzazione internazionale esente IVA.