Indirizzo nello Stato di origine (Address in the State of origin/L'adresse dans Ittat de provenance/Anschrift im Herkunftsland):

 

Dichiara di volere esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto per le elezioni dei Parlamento Europeo e di possedere la capacitˆ elettorale nel proprio Stato di origine.

Dichiara, altres“, che non vi  a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell'elettorato attivo.

State that I wN exercise my r’ght to vote ’n the eleffion of the European Paffiament exclusively in Itaty and that 1 am efig’ble to vote ’n my country of or’gin.

I also state that no criminal proceedings have been instituted agrainst me, wh’ch could depr’ve me of the right to vote in my country of orig’n.

DŽclare vouloir exercer son droit de vote pour les Žlections du Parlement EuropŽen exclusivement en Italie et avoir la capacitŽ de voter dans son pays de provenance.

Lella soussignŽle dŽclare aussi qu'il n'y a aucune mesure judiciaire ˆ sa charge qui entraine la perle de son droit de vote actif dans son pays de provenance.

Dass er ausschlie§iich in Italien das Wahirecht zum Wah’ des Europ‡ischen Pariaments ausœben m—chte und dass er im eigenen Land wahlberecht’gt ist.

Er erkl‡rt auch, dass ihm gegenœber ke’n Ger’c&sverfahren anh‡ng’g ’st, das fœr se’n Herkunftsland dazu fœhren kann, akt’ve W‡hlerschaft zu verlieren.

Data, Date, Fait le, Datum,

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