Indirizzo nello Stato di origine (Address in the
State of origin/L'adresse dans Ittat de provenance/Anschrift im Herkunftsland):
Dichiara di volere esercitare esclusivamente in
Italia il diritto di voto per le elezioni dei Parlamento Europeo e di possedere
la capacit elettorale nel proprio Stato di origine.
Dichiara, altres, che non vi a suo carico alcun
provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita
dell'elettorato attivo.
State that I wN exercise my rght to vote n the
eleffion of the European Paffiament exclusively in Itaty and that 1 am
efigble to vote n my country of orgin.
I also state that no criminal proceedings have been instituted agrainst me, whch
could deprve me of the
right to vote in my country of orign.
Dclare vouloir exercer son droit de vote pour les
lections du Parlement Europen exclusivement en Italie et avoir la capacit de
voter dans son pays de provenance.
Lella soussignle dclare aussi qu'il n'y a aucune
mesure judiciaire sa charge qui entraine la perle de son droit de vote actif
dans son pays de provenance.
Dass er ausschlieiich
in Italien das Wahirecht zum Wah des Europischen
Pariaments ausben mchte und dass er
im eigenen Land wahlberechtgt ist.
Er erklrt auch,
dass ihm gegenber ken Gerc&sverfahren anhngg st,
das fr sen
Herkunftsland dazu fhren kann, aktve
Whlerschaft zu verlieren.
Data,
Date, Fait le, Datum,
Firma
Sgnature of
applicant
Signature
Unterschrift