PRIMARIA 2005

alla c.a. dell’Ufficio Tecnico-Amministrativo dell’Unione

della Provincia di Bologna

Con la presente dichiarazione il/la sottoscritt_ ___________________________________

nat_ a ___________________________________ (_____________________________) il _________________________ e residente a ____________________________ Prov. di ______________________ in Via/Piazza ____________________________ n°______

come indicato nel documento identificativo _____________________________________, assumendomi la completa ed esclusiva responsabilità personale della veridicità di quanto appresso sottoscritto, dichiaro di essere residente da almeno 3(tre) anni in Italia e di voler esercitare il mio diritto di voto alla PRIMARIA 2005 che si terrà il giorno 16 Ottobre 2005. A tale scopo chiedo di essere iscritt_ nell’apposito elenco istituito dall’U.P.T.A. competente (come previsto al capoverso 3 dell’art.2 del “Regolamento elettorale per lo svolgimento della Primaria 2005”).

(Luogo e data)_________________________

(Firma)_______________________________________

* * *

Io sottoscritt_ _____________________________________ nat_ a __________________ il _______________ in qualità di _____________________________________________

(Parlamentare nazionale o europeo, Presidente di Regione o Provincia, Sindaco, Consigliere o assessore regionale, provinciale, comunale, circoscrizionale, municipale o altro equivalente ambito territoriale)

certifico che la firma dell’elettore/trice sopra indicat_ è stata apposta in mia presenza.

Dichiaro inoltre di - conoscere e condividere il “Progetto” che guida l’azione politica dell'UNIONE e mi impegno a sostenere lealmente il candidato che risulterà vincitore della "Primaria 2005".

(Luogo e data)_________________________

(Firma)_______________________________________