DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’

Io sottoscritto…………………………………………………………………………………………nato a ……………….………………………..il ……………….. cittadino…..……………………. residente a ………………… in via ………………………………………… n………… int…….,

valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R., sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO

Di essere:

q Proprietario/Comproprietario

q Intestatario/Cointestatario del contratto d’affitto (conduttore)

Dell’alloggio sito in Modena in via ……………………………………………..n ………int …….

che il Sig. …………………………………………………….…. è ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell’unità/porzione dell’immobile sopra citato.

L’alloggio sopra citato è occupato da n. …….. persone complessive.

q Che l’unità immobiliare è un MONOLOCALE di mq. …………….

ovvero:

q Che l’unità immobiliare è composta da:

	PRESENZA		QUANTITA’	FINESTRATURA		SUPERFICE mq
	SI	NO		SI	NO
INGRESSO / CORRIDOIO
CUCINA
BAGNO
CAMERA
RIPOSTIGLIO
SOGGIORNO
BALCONE
SOFFITTA
CANTINA
GARAGE
TOTALE mq

q Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l’altezza media):…………

Dotazioni impiantistiche:

IMPIANTO DI RISCALDAMENTO	NO	SI	AUTONOMO Posizione della caldaia:……………………..
			CENTRALIZZATO
			STUFE A GAS
			APPARECCHI ELETTRICI
			ALTRO:
IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA DEL SALVAVITA)	NO	SI
PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE A VISTA E ACCESSIBILI	NO	SI
IMPIANTO ACQUA SANITARIA	NO	SI
PIANO COTTURA A:	GAS METANO
	GAS LIQUIDO
	BOMBOLA
	PIASTRE ELETTRICHE
TUBO DI COLLEGAMENTO AL PIANO COTTURA: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente). Se di plastica indicare la scadenza
FORO DI VENTILAZIONE	NO	SI	Posizione:
			Diametro:
ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO	NO	SI

Le indicazioni sopra riportate rilevano lo stato di consistenza dell’unità immobiliare al momento della compilazione della presente e non costituiscono alcuna certificazione di conformità edilizia, urbanistica o impiantistica.

In fede

Modena, ……………………….

…………………………

Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003

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· Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena- Via Galaverna, 8.

· Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003.

Data………………………………….. Firma……………………………………………………….