DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’

Io sottoscritto …………………………………………………………… nato il ……………….…………… a ……………………………………………………..…………….. cittadino ..……………………. residente a …….………………… in via ………………………………………… n ………… int. ……., valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R. , sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO

Di essere:

Proprietario / Gestore dell’alloggio sito a Modena

in via …………………………………………………….……….…..n…………int. …….;

che il sig. ………………………………………….…………….……….. è ospite ed ha la disponibilità di usufruire di una camera / posto letto dell’immobile sopra citato e prevede;

o Uso cucina

o Uso bagno

o Altro ___________________

In fede

Modena, ……………………….

…………………….

Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003

· La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.

· Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.

· Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell’amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata.

· Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena- Via Galaverna, 8.

· Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003.

Data………………………………….. Firma……………………………………………………….