MINISTERO DELL’INTERNO

Rilevazione statistica

Questionario da compilare presso lo Sportello Unico per l’Immigrazione da parte dello straniero al momento della richiesta del primo permesso di soggiorno

Dati anagrafici (prestampati dal documento di soggiorno)

1) Sesso ¨Maschio ¨Femmina

2) Data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

3) Nazione di nascita |__|__|__| Vedi codici Istat

4) Cittadinanza |__|__|__|.. Vedi codici Istat

5) Provincia di rilascio del permesso di soggiorno |__|__| Sigla provincia

6) Recapito in Italia – Comune ………………………………..

Provincia |__|__| Sigla provincia

Indirizzo ………………………………..

7) Motivo del visto d’ingresso ………………..………….………………..

8) Motivo del permesso di soggiorno ………………..………….………………..

9) Stato civile ¨ Celibe o nubile

¨ Coniugato/a

¨ Separato/divorziato

¨ Vedovo/a

Titolo di studio

8)Titolo di studio più alto conseguito ¨ Non scolarizzato/nessun titolo

¨ Scuola di base (meno di 10 anni))

¨ Scuola superiore (oltre 10 anni)

¨ tecnico

¨ scientifico/tecnico

¨ letterario

¨ economico/giuridico

¨ Laurea o titoli post laurea (dottorato, master, ecc.)

¨ lettere e filosofia,

¨ scienze sociali/scienze politiche,

¨ scientifico,

¨ economico/giuridico

9) E’ a conoscenza della possibilità di ottenere il riconoscimento del proprio titolo di studio?

Sì	No
¨	¨

Conoscenza della lingua italiana

10) Conosce la lingua italiana? ¨ Sì ¨ No

11) Se SÌ, in riferimento ai seguenti aspetti, che grado di conoscenza ritiene di possedere della lingua italiana

	Poco	Abbastanza	Molto
Comprensione	¨	¨	¨
Parlato	¨	¨	¨
Letto	¨	¨	¨
Scritto	¨	¨	¨

12) Ritiene di dover migliorare le proprie abilità linguistiche al fine di ottenere un lavoro appropriato?

Sì	No
¨	¨

13) Se SÌ è disponibile a frequentare corsi di apprendimento della lingua italiana?

Sì	No
¨	¨

Attività lavorativa

14) Quando si trovava nel paese di origine Lei era:

¨ Occupato alle dipendenze

¨ Occupato come lavoratore autonomo

¨ Disoccupato/in cerca di occupazione

¨ Non occupato (casalinga, studente, non ancora in età da lavoro, ecc.)

15) In quale settore e/o posizione lavorava nel paese di origine? In quale si aspetta di lavorare in Italia?

	Occupazione nel paese di origine	Aspettativa in Italia
1. Operaio (industria)	¨	¨
2. Manovale (edilizia)	¨	¨
3. Contadino (agricoltura)	¨	¨
4. Colf/badante (lavoro domestico)	¨	¨
5. Addetto ai servizi (servizi)	¨	¨
6. Impiegato	¨	¨
7. Lavoratore autonomo	¨	¨
8. Dirigente/professionista	¨	¨
9. Altro	¨	¨

Sistemazione alloggiativa

16) Prevede di alloggiare:

1. In affitto da solo	¨
2. In affitto con altri	¨
3. Ospite presso parenti o amici	¨
4. Presso un centro di prima accoglienza o altre strutture di accoglienza pubbliche o private	¨
5. Acquistando un alloggio	¨
6. Presso il datore di lavoro

17) Se condivide l’alloggio con altri può indicare il numero di persone con cui prevede di vivere e il grado di parentela con ciascuna di queste?

Coniuge |__|__|

Figli |__|__|

Sorelle e fratelli |__|__|

Genitori |__|__|

Altri parenti |__|__|

Altri conviventi |__|__|

Situazione familiare e istruzione nel paese di origine e in Italia

18) Se ne avrà la possibilità, porterà in Italia dei parenti con il ricongiungimento familiare o tramite il lavoro e chi?

Coniuge		¨
Padre		¨
Madre		¨
Figli minori
1. Sesso	¨ Maschio		¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
2. Sesso	¨ Maschio		¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
3. Sesso	¨ Maschio		¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
4. Sesso	¨ Maschio		¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
5. Sesso	¨ Maschio		¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Figli maggiorenni (più di 18 anni)
6. Sesso	¨ Maschio	¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
7. Sesso	¨ Maschio	¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
8. Sesso	¨ Maschio	¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
9. Sesso	¨ Maschio	¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
10. Sesso	¨ Maschio	¨ Femmina
Data di nascita	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

19) Quanti dei figli ancora nel paese d’origine frequentano la scuola ?

Figli minori	numero	|__|__|
Figli maggiorenni (più di 18 anni)	numero	|__|__|

20) E’ a conoscenza del fatto che in Italia l’istruzione è obbligatoria per i minori dai 6 ai 16 anni?

Si |__| No |__|

Situazione sanitaria

21) Nel suo paese aveva l’assistenza sanitaria gratuita?

Sì	No
¨	¨

22) Nel luogo in cui abitava c’era:

- un servizio sanitario diffuso sul territorio;

Sì	No
¨	¨

- una clinica;

Sì	No
¨	¨

- un presidio medico

Sì	No
¨	¨

23) Nel suo paese, è mai stato/a ricoverata in ospedale:

Sì	No
¨	¨

Se SÌ, per

Parto	¨
Incidente	¨
Malattia	¨
Altro	¨

24) In Italia ha avuto bisogno di cure mediche in ospedale?

Sì	No
¨	¨

Se SÌ, per

Parto	¨
Incidente	¨
Malattia	¨
Altro	¨

25) E’ soddisfatto delle cure ricevute in Italia ?

Sì	¨
Sì, solo in parte	¨
No	¨

26) In caso di visite mediche o ricoveri, ha seguito la terapia che le è stata prescritta?

Sì	¨
Sì, solo in parte	¨
No	¨

27) In caso di malessere a chi si rivolge per primo per chiedere aiuto?

A un familiare	¨	a un familiare
A un connazionale	¨	a un connazionale
Al medico del volontariato	¨	al medico del volontariato
Al pronto soccorso	¨	al pronto soccorso
Al medico del SSN	¨	al medico del SSN
A nessuno, cerco di risolvere da solo/a	¨	a nessuno, cerco di risolvere da solo/a

28) Si farebbe curare da una persona dell’altro sesso?

Sì, senza problemi	¨
Sì, se necessario	¨
No	¨

29) Attualmente, se sta seguendo terapie particolari, sa a chi rivolgersi?

Sì	No
¨	¨

I dati rilevati saranno utilizzati esclusivamente a fini statistici e di studio.

Cognome e Nome dell’Intervistatore …………………………………………………………………………...

Codice Intervistatore 

Numero Progressivo del Questionario: