MINISTERO DELLÕINTERNO

 

 

 

 

Rilevazione statistica

 

 

Questionario da compilare presso lo Sportello Unico per lÕImmigrazione da parte dello straniero al momento  della richiesta del primo permesso di soggiorno


Dati anagrafici (prestampati dal documento di soggiorno)

1) Sesso                                                         ¬Maschio       ¬Femmina

2) Data di nascita                                     |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

3) Nazione di nascita                               |__|__|__|   Vedi codici Istat

4) Cittadinanza                                         |__|__|__|.. Vedi codici Istat

5) Provincia di rilascio del permesso di soggiorno             |__|__|  Sigla provincia

6) Recapito in Italia – Comune                                  ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..

                                      Provincia                                          |__|__|  Sigla provincia

                             Indirizzo                                 ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..

7) Motivo del visto dÕingresso                  ÉÉÉÉÉÉ..ÉÉÉÉ.ÉÉÉÉÉÉ..

8) Motivo del permesso di soggiorno      ÉÉÉÉÉÉ..ÉÉÉÉ.ÉÉÉÉÉÉ..

9) Stato civile                                                           ¬ Celibe o nubile

                                                                      ¬ Coniugato/a

                                                                      ¬ Separato/divorziato

                                                                      ¬ Vedovo/a   

 

Titolo di studio

8)Titolo di studio pi alto conseguito       ¬ Non scolarizzato/nessun titolo

¬ Scuola di base (meno di 10 anni))

¬ Scuola superiore (oltre 10 anni)

¬ tecnico

¬ scientifico/tecnico

¬ letterario

¬ economico/giuridico

 

¬ Laurea o titoli post laurea (dottorato, master, ecc.)

    ¬ lettere e filosofia,

          ¬ scienze sociali/scienze politiche,

          ¬ scientifico,

          ¬ economico/giuridico

 

9) EÕ a conoscenza della possibilitˆ di ottenere il riconoscimento del proprio titolo di studio?

 

No

 

¬

¬

 


Conoscenza della lingua italiana

10) Conosce la lingua italiana?                              ¬                           ¬ No 

 

11) Se Sí, in riferimento ai seguenti aspetti, che grado di conoscenza ritiene di possedere della lingua italiana

 

Poco

Abbastanza

Molto

Comprensione

¬

¬

¬

Parlato

¬

¬

¬

Letto

¬

¬

¬

Scritto

¬

¬

¬

 

12) Ritiene di dover migliorare le proprie abilitˆ linguistiche al fine di ottenere un lavoro appropriato?

 

No

 

¬

¬

13) Se Sí   disponibile a frequentare corsi di apprendimento della lingua italiana?

 

No

 

¬

¬

 

 


Attivitˆ lavorativa

14) Quando si trovava nel paese di origine Lei era:

¬ Occupato alle dipendenze

¬ Occupato come lavoratore autonomo

¬ Disoccupato/in cerca di occupazione

¬ Non occupato (casalinga, studente, non ancora in etˆ da lavoro, ecc.)

 

15) In quale settore e/o posizione lavorava nel paese di origine? In quale si aspetta di lavorare in Italia?

 

 

Occupazione nel paese di origine

Aspettativa in Italia

 

 

 

1.     Operaio (industria)

¬

¬

2.     Manovale (edilizia)

¬

¬

3.     Contadino (agricoltura)

¬

¬

4.     Colf/badante (lavoro domestico)

¬

¬

5.     Addetto ai servizi (servizi)

¬

¬

6.     Impiegato

¬

¬

7.     Lavoratore autonomo

¬

¬

8.     Dirigente/professionista

¬

¬

9.     Altro

¬

¬

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Sistemazione alloggiativa

16) Prevede di alloggiare:

 

1.         In affitto da solo

                       ¬

2.         In affitto con altri

                       ¬

3.         Ospite presso parenti o amici

                       ¬

4.         Presso un centro di prima accoglienza o altre strutture di accoglienza pubbliche o private

                       ¬

5.         Acquistando un alloggio

                       ¬

6.         Presso il datore di lavoro

 

 

17) Se condivide lÕalloggio con altri pu˜ indicare il numero di persone con cui prevede di vivere e il grado di parentela con ciascuna di queste?

 

Coniuge                      |__|__|

Figli                            |__|__|

Sorelle e fratelli           |__|__|

Genitori                      |__|__|

Altri parenti                |__|__|

Altri conviventi           |__|__|

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Situazione familiare e istruzione nel paese di origine e in Italia

18) Se ne avrˆ la possibilitˆ, porterˆ in Italia dei parenti con il ricongiungimento familiare o tramite il lavoro e chi?

 

Coniuge

 

¬

 

Padre

 

¬

 

Madre

 

¬

 

 

Figli minori

1.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

2.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

3.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

4.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

5.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

 

 

Figli maggiorenni (pi di 18 anni)

 

6.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

7.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

8.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

9.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

10.  Sesso

¬ Maschio

¬ Femmina

Data di nascita

|__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

 

 

 

 


19) Quanti dei figli ancora nel paese dÕorigine frequentano la scuola ?

 

Figli minori

numero

            |__|__|

Figli maggiorenni (pi di 18 anni)

numero

            |__|__|

 

 

 

 

 20) EÕ a conoscenza del fatto che in Italia lÕistruzione  obbligatoria per i minori dai 6 ai 16 anni?

 

Si         |__|                                        No       |__|

 


Situazione sanitaria

 

21) Nel suo paese aveva lÕassistenza sanitaria gratuita?  

 

No

 

¬

¬

 

22) Nel luogo in cui abitava cÕera:

    - un servizio sanitario diffuso sul territorio;

 

No

 

¬

¬

    - una clinica;

 

No

 

¬

¬

   - un presidio medico

 

No

 

¬

¬

 

23) Nel suo paese,  mai stato/a ricoverata in ospedale:

 

No

 

¬

¬

 

Se Sí, per

                 Parto

                       ¬

                 Incidente

                       ¬

                 Malattia

                       ¬

                 Altro

                       ¬

24) In Italia ha avuto bisogno di cure mediche in ospedale?

 

No

 

¬

¬

Se Sí, per

                 Parto

                       ¬

                 Incidente

                       ¬

                 Malattia

                       ¬

                 Altro

                       ¬

 

25) EÕ soddisfatto delle cure ricevute in Italia ?

                       ¬

S“, solo in parte

                       ¬

No

                       ¬

26) In caso di visite mediche o ricoveri, ha seguito la terapia che le  stata prescritta?

                       ¬

S“, solo in parte

                       ¬

No

                       ¬

 


 

27) In caso di malessere a chi  si rivolge per primo per chiedere aiuto?        

 A un familiare

                       ¬

                 

 a un familiare

 A un connazionale

                       ¬

                         

 a un connazionale

 Al medico del volontariato

                       ¬

                         

 al medico del volontariato

 Al pronto soccorso

                       ¬

                         

 al pronto soccorso

 Al medico del SSN

                       ¬

 

 al medico del SSN

 A nessuno, cerco di risolvere da solo/a

                       ¬

                         

 a nessuno, cerco di risolvere da solo/a

 

28) Si farebbe curare da una persona dellÕaltro sesso? 

S“, senza problemi

                       ¬

S“, se necessario

                       ¬

No

                       ¬

 

29) Attualmente, se sta seguendo terapie particolari, sa a chi rivolgersi?

 

No

 

¬

¬

 

 

 

 

 

 

 

 

I dati rilevati saranno utilizzati esclusivamente a fini statistici e di studio.

 

 

 

 

 

Cognome e Nome dellÕIntervistatore ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ...

Codice Intervistatore  

 Numero Progressivo del Questionario: