SENTENZA DELLA CORTE (Grande Sezione)
5 ottobre 2010 (*)
ÇPrevidenza sociale – Libera
prestazione dei servizi – Assicurazione malattia – Cure ospedaliere
prestate in un altro Stato membro – Autorizzazione preventiva –
Condizioni di applicazione dellĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento
(CEE) n. 1408/71 – Modalit per il rimborso allĠiscritto al regime
previdenziale delle spese ospedaliere sostenute in un altro Stato membro
– Obbligo di un organo giurisdizionale di grado inferiore di conformarsi
ad istruzioni impartite da un organo giurisdizionale di grado superioreÈ
Nel procedimento C‑173/09,
avente ad oggetto la domanda di pronuncia
pregiudiziale proposta alla Corte, ai sensi dellĠart. 234 CE,
dallĠAdministrativen sad Sofia-grad (Bulgaria) con decisione 28 aprile 2009,
pervenuta in cancelleria il 14 maggio 2009, nella causa
Georgi Ivanov Elchinov
contro
Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa,
LA CORTE (Grande Sezione),
composta dal sig. V. Skouris, presidente, dai sigg. A.
Tizzano, J.N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.-C. Bonichot e dalla sig.ra R.
Silva de Lapuerta, presidenti di sezione, dai sigg. A. Rosas, K. Schiemann,
P. Kuris (relatore), J.-J. Kasel, M. Safjan, D. Švby e dalla
sig.ra M. Berger, giudici,
avvocato generale: sig. P. Cruz Villaln
cancelliere: sig. R. Grass
considerate le osservazioni presentate:
– per
il sig. Elchinov, dal sig. L. Panayotova, advokat;
– per
il governo bulgaro, dal sig. T. Ivanov e dalla sig.ra E. Petranova, in qualit
di agenti;
– per
il governo ceco, dal sig. M. Smolek, in qualit di agente;
– per
il governo ellenico, dai sigg. K. Georgiadis e I. Bakopoulos nonch dalla
sig.ra S. Vodina, in qualit di agenti;
– per
il governo spagnolo, dal sig. J.M. Rodrguez Crcamo, in qualit di agente;
– per
il governo polacco, dal sig. M. Dowgielewicz, in qualit di agente;
– per
il governo finlandese, dalla sig.ra A. Guimaraes-Purokoski, in qualit di
agente;
– per
il governo del Regno Unito, dal sig. S. Ossowski, in qualit di agente;
– per
la Commissione delle Comunit europee, dalla sig.ra S. Petrova, in qualit di
agente,
sentite le conclusioni dellĠavvocato generale,
presentate allĠudienza del 10 giugno 2010,
ha pronunciato la seguente
Sentenza
1 La
domanda di pronuncia pregiudiziale verte sullĠinterpretazione degli
artt. 49 CE e 22 del regolamento (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971,
n. 1408, relativo allĠapplicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si
spostano allĠinterno della Comunit, come modificato e aggiornato dal
regolamento (CE) del Consiglio 2 dicembre 1996, n. 118/97 (GU 1997, L 28, pag.
1), come modificato dal regolamento (CE) del Parlamento europeo e del Consiglio
18 dicembre 2006, n. 1992 (GU L 392, pag.1; in prosieguo: il Çregolamento n.
1408/71È).
2 Questa
domanda stata sollevata nellĠambito di una controversia tra il
sig. Elchinov e la Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Cassa nazionale
bulgara di assicurazione malattia; in prosieguo: la ÇNZOKÈ) in merito al
diniego oppostogli da questĠultima al rilascio di unĠautorizzazione a ricevere
cure ospedaliere in Germania.
Contesto normativo
La normativa dellĠUnione
3 Il
regolamento n. 1408/71, nellĠart. 22, intitolato ÇDimora fuori dello Stato
competente – Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato
membro durante una malattia o una maternit – Necessit di recarsi in un
altro Stato per ricevere le cure adatteÈ, enuncia quanto segue:
Ç1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa
le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver
diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto
dallĠarticolo 18, e:
(É)
c) che
autorizzato dallĠistituzione competente a recarsi nel territorio di un altro
Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle
prestazioni in natura erogate, per conto dellĠistituzione competente,
dallĠistituzione del luogo di dimora (É) secondo le disposizioni della
legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la
durata dellĠerogazione delle prestazioni determinata dalla legislazione dello
Stato competente;
(É)
2. (É)
LĠautorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1,
lettera c), non pu essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano
fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui
territorio lĠinteressato risiede, [e] se le cure stesse, tenuto conto dello
stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile
evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di
tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello
Stato membro di residenza.
(É)È.
4 LĠart.
36, n. 1, del regolamento n. 1408/71 prevede quanto segue:
ÇLe prestazioni in natura erogate dallĠistituzione di
uno Stato membro per conto dellĠistituzione di un altro Stato membro, in base
alle disposizioni del presente capitolo, danno luogo a rimborso integrale (É)È.
5 In
base allĠart. 2, n. 1, del regolamento (CEE) del Consiglio 21 marzo 1972,
n. 574, che stabilisce le modalit di applicazione del regolamento n.
1408/71 (GU L 74, pag. 1), la commissione amministrativa per la
sicurezza sociale dei lavoratori migranti, prevista dallĠart. 80 del
regolamento n. 1408/71, ha adottato un modello di certificato necessario ai
fini dellĠapplicazione dellĠart. 22, n. 1, lett. c), sub) i), di
questĠultimo regolamento, ossia il formulario ÇE 112È.
La normativa nazionale
6 A
norma dellĠart. 224 del codice bulgaro di procedura amministrativa:
ÇLe istruzioni del Tribunale supremo amministrativo relative
allĠinterpretazione e allĠapplicazione del diritto sono vincolanti ai fini del
riesame della causaÈ.
7 A
norma dellĠart. 81, n. 1, della legge bulgara relativa al sistema sanitario (DV
n. 70 del 10 agosto 2004):
ÇOgni cittadino bulgaro ha diritto ad una assistenza
medica accessibile alle condizioni e secondo le procedure della presente legge
e della legge sullĠassicurazione malattiaÈ.
8 In
forza dellĠart. 33 della legge bulgara in materia di assicurazione malattia (DV
n. 70 del 19 giugno 1998), ogni cittadino bulgaro che non sia
contemporaneamente cittadino di un altro Stato membro obbligatoriamente
assicurato presso la NZOK.
9 LĠart.
35 di detta legge prevede che gli assicurati hanno diritto al rilascio di un
documento necessario allĠesercizio dei loro diritti in materia di assicurazione
malattia in osservanza delle norme che coordinano i regimi di previdenza
sociale.
10 LĠart.
36, n. 1, della stessa legge cos dispone:
ÇI beneficiari di unĠassicurazione obbligatoria hanno diritto
allĠottenimento parziale o totale del valore delle spese per lĠassistenza
medica allĠestero solo se hanno previamente ricevuto lĠautorizzazione dalla
NZOKÈ.
11 Le
tipologie di prestazioni sanitarie assicurate dalla NZOK sono elencate
nellĠart. 45 della legge in materia di assicurazione malattia, il cui n. 2
prevede che le prestazioni sanitarie di base siano determinate mediante decreto
del Ministero della Sanit. In base a tale norma, detto ministero ha adottato
il decreto 24 novembre 2004, n. 40, relativo alla determinazione del complesso
delle prestazioni sanitarie di base garantito dal bilancio della NZOK (DV
n. 88 del 2006), il cui articolo unico enuncia che il complesso di dette
prestazioni sanitarie di base comprende quelle la cui tipologia e il cui
importo sono stabiliti in osservanza degli allegati 1-10 a detto decreto.
LĠallegato 5 a questĠultimo, intitolato ÇElenco dei protocolli di cura
cliniciÈ, menziona, con il n. 136, le Çaltre operazioni del bulbo oculareÈ
nonch, con il n. 258, i Çtrattamenti ad alta tecnologia, mediante radiazioni,
di malattie oncologiche e non oncologicheÈ.
Causa principale e questioni pregiudiziali
12 Il
sig. Elchinov, cittadino bulgaro iscritto alla NZOK, soffre di una grave
malattia a causa della quale egli ha richiesto, in data 9 marzo 2007, da detta
Cassa il rilascio di un formulario E 112 al fine di sottoporsi a un
trattamento dĠavanguardia presso una clinica specializzata sita in Berlino
(Germania); tale trattamento non viene praticato in Bulgaria.
13 In
considerazione del suo stato di salute, il sig. Elchinov entrato tuttavia in
clinica in Germania il 15 marzo 2007 e ivi ha ricevuto alcune cure prima di
ottenere la risposta da parte della NZOK.
14 Con
provvedimento 18 aprile 2007, adottato in seguito a parere del Ministero della
Sanit, il direttore della NZOK ha negato il rilascio al sig. Elchinov della
richiesta autorizzazione in quanto, in particolare, non erano soddisfatti i
presupposti per la concessione di unĠautorizzazione siffatta quali previsti
dallĠart. 22 del regolamento n. 1408/71, dal momento che il trattamento non
rientra, a parere del citato direttore, tra le prestazioni previste dalla
normativa bulgara e assicurate dalla NZOK.
15 Il
sig. Elchinov ha presentato ricorso avverso detto provvedimento dinanzi
allĠAdministrativen sad Sofia-grad (Tribunale amministrativo di Sofia). Una
perizia medico–legale, effettuata durante il giudizio, ha confermato che
il trattamento in questione costituiva una terapia dĠavanguardia non ancora
praticata in Bulgaria.
16 Con
sentenza 13 agosto 2007, lĠAdministrativen sad Sofia-grad ha annullato detto
provvedimento, giudicando che nel caso di specie erano soddisfatti i
presupposti per la concessione dellĠautorizzazione prevista dallĠart. 22, n. 2,
del regolamento n. 1408/71. Detto giudice ha rilevato, in particolare, che il
trattamento in questione non esisteva in Bulgaria, ma corrispondeva alle
prestazioni elencate con i nn. 136 e 258 indicate nellĠelenco dei protocolli di
cura clinici.
17 La
NZOK ha fatto ricorso in cassazione avverso tale sentenza dinanzi al Varhoven
administrativen sad (Tribunale supremo amministrativo) il quale, con sentenza 4
aprile 2008, lĠha annullata ed ha rinviato la causa dinanzi ad unĠaltra sezione
del giudice del rinvio. Il Varhoven administrativen sad ha giudicato infatti
errata la constatazione del giudice di primo grado secondo la quale le cure
ricevute dal sig. Elchinov erano comprese tra le prestazioni elencate con
i nn. 136 e 258 dei protocolli di cura clinici. Esso ha rilevato inoltre che,
se determinate cure specifiche per le quali viene richiesto il rilascio del
formulario E 112 vengono rimborsate dalla NZOK, si deve presumere che le
medesime possano essere prestate presso un istituto di cura bulgaro, di modo
che i giudici di primo grado avrebbero dovuto decidere se dette cure potessero
essere fornite presso un istituto siffatto in termini tali da non presentare
nessun pericolo per la salute dellĠinteressato.
18 Nel
corso del riesame della causa da parte dellĠAdministrativen sad Sofia-grad, una
nuova perizia ha confermato che un trattamento del tipo di quello somministrato
al sig. Elchinov in Germania non era praticato in Bulgaria.
19 Alla
luce di ci, lĠAdministrativen sad Sofia-grad ha deciso di sospendere il
procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:
Ç1) Se
lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento (É) n. 1408/71 (É) debba essere
interpretato nel senso che, se la cura specifica, per la quale viene richiesto
il rilascio del modello E 112, non pu essere praticata in unĠistituzione
sanitaria bulgara, si deve ritenere che tale cura non venga finanziata a carico
del bilancio della [NZOK] o del Ministero della Sanit e, al contrario, qualora
tale cura venga finanziata a carico del bilancio della NZOK o del Ministero
della Sanit, si deve ritenere che essa possa essere prestata in unĠistituzione
sanitaria bulgara.
2) Se
lĠespressione Òse le cure di cui trattasi non possono essere praticate nel
territorio dello Stato membro in cui lĠinteressato risiedeÓ, ricavabile
dallĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento (...) n. 1408/71, debba
essere interpretata nel senso che in tale espressione rientrano i casi nei
quali la cura che viene praticata nel territorio dello Stato membro dove
lĠassicurato abita , in quanto tipo di trattamento, di gran lunga pi
inefficace e radicale della cura praticata in un altro Stato membro, ovvero che
in tale espressione rientrano solo i casi nei quali lĠinteressato non possa
essere curato tempestivamente.
3) Se,
alla luce del principio dellĠautonomia processuale, il giudice nazionale debba
osservare le istruzioni vincolanti impartitegli da unĠistanza giudiziaria
superiore nellĠambito della rimozione della sua decisione e del rinvio della
causa per un nuovo esame, qualora sussistano motivi per ritenere che tali
istruzioni siano in contrasto con il diritto comunitario.
4) Qualora
la cura di cui trattasi non possa essere praticata nel territorio dello Stato
membro nel quale lĠassicurato ha la sua residenza, se sia sufficiente, affinch
tale Stato membro possa rilasciare unĠautorizzazione per una cura in un altro
Stato membro ai sensi dellĠart. 22, n. 1, lett. c), del regolamento (É) n.
1408/71, che la cura di cui trattasi rientri come tipologia tra le prestazioni
che sono previste nella normativa dello Stato membro dapprima menzionato anche
qualora tale normativa non menzioni espressamente lo specifico metodo di cura.
5) Se
lĠart. 49 CE e lĠart. 22 del regolamento (É) n. 1408/71 ostino ad una normativa
nazionale, come quella di cui allĠart. 36, n. 1, della legge sullĠassicurazione
malattia, secondo cui gli assicurati obbligatori hanno diritto a ricevere
totalmente o parzialmente il valore delle spese per lĠassistenza medica
allĠestero, solo se hanno ottenuto allĠuopo unĠautorizzazione preventiva.
6) Se
il giudice nazionale debba fare obbligo allĠorganismo competente dello Stato
nel quale lĠinteressato assicurato di emettere il documento per cure
allĠestero (modello E 112) qualora il diniego del rilascio di un siffatto
documento risulti illegittimo, nel caso in cui la domanda di rilascio del
documento venga presentata prima che fosse praticata la cura allĠestero e la
cura sia terminata al momento della pronuncia della decisione giudiziaria.
7) In
caso di soluzione affermativa della questione di cui sopra, e qualora il
giudice dovesse considerare illegale il diniego dellĠautorizzazione per una
cura allĠestero, come debbano essere rimborsate le spese dellĠassicurato per le
sue cure:
a) direttamente
dallo Stato dove assicurato, o dallo Stato nel quale il trattamento medico
stato praticato, previa esibizione dellĠautorizzazione per cure allĠestero;
b) in
quale misura, qualora lĠambito delle prestazioni, previsto nella normativa
dello Stato membro di residenza, sia diverso dallĠambito delle prestazioni
previste dalla normativa dello Stato membro dove la cura viene praticata,
considerato lĠart. 49 CE, che vieta le limitazioni alla libera prestazione dei
serviziÈ.
Sulle questioni pregiudiziali
20 é
opportuno rispondere in primo luogo alla terza questione prima di passare
allĠesame delle altre sei questioni, le quali vertono sullĠinterpretazione
degli artt. 49 CE e 22 del regolamento n. 1408/71.
Sulla terza questione
21 Dalla
decisione di rinvio si evince che lĠAdministrativen sad Sofia-grad nutre dubbi
in merito allĠinterpretazione degli artt. 49 CE e 22 del regolamento
n. 1408/71 e, in particolare, per quanto concerne lĠinterpretazione di
detto art. 22 formulata dal Varhoven administrativen sad nella sua sentenza 4
aprile 2008. NellĠinvestire la Corte di una domanda di pronuncia pregiudiziale
mirante allĠinterpretazione delle citate disposizioni, il giudice del rinvio
desidera sapere nel contempo se il giudice di merito sia vincolato dalle
valutazioni formulate in diritto dalla giurisdizione di grado superiore qualora
abbia motivo di ritenere che tali valutazioni non siano conformi al diritto
dellĠUnione.
22 Il
giudice del rinvio spiega infatti che, ai sensi dellĠart. 224 del codice
bulgaro di procedura amministrativa, le istruzioni del Varhoven administrativen
sad riguardanti lĠinterpretazione e lĠapplicazione della legge hanno valore
vincolante nei confronti dellĠAdministrativen sad Sofia-grad, in sede di
riesame della causa da parte di questĠultimo. Esso rileva inoltre che il
diritto dellĠUnione sancisce il principio dellĠautonomia processuale degli
Stati membri.
23 Bench
la questione da esso sottoposta alla Corte non sembri escludere lĠipotesi in
cui un giudice nazionale intenda statuire senza rinvio pregiudiziale,
discostandosi dalle valutazioni in diritto formulate sulla medesima causa
dallĠorgano giurisdizionale nazionale di grado superiore, che esso giudichi non
conformi con il diritto dellĠUnione, si deve constatare che questo non
corrisponde al caso di specie, poich il giudice del rinvio ha investito la
Corte di una domanda di pronuncia pregiudiziale diretta a chiarire i dubbi che
esso nutre in merito alla corretta interpretazione del diritto dellĠUnione.
24 Pertanto,
con la sua terza questione, il giudice del rinvio chiede se il diritto
dellĠUnione osti a che un giudice nazionale, al quale spetti decidere in
seguito al rinvio ad esso fatto da un organo giurisdizionale di grado superiore
adito in sede di ricorso, sia vincolato, conformemente al diritto nazionale di
procedura, da valutazioni formulate in diritto dallĠorgano giurisdizionale di
grado superiore qualora esso ritenga, in considerazione dellĠinterpretazione da
esso richiesta alla Corte, che tali valutazioni non siano conformi al diritto
dellĠUnione.
25 A
questo proposito occorre ricordare, in primo luogo, che lĠesistenza di una
norma di procedura nazionale quale quella applicabile nella causa principale
non pu rimettere in discussione la facolt, spettante ai giudici nazionali non
di ultima istanza, di investire la Corte di una domanda di pronuncia
pregiudiziale qualora essi nutrano dubbi, come nel caso di specie, in merito
allĠinterpretazione del diritto dellĠUnione.
26 Infatti,
secondo una giurisprudenza consolidata, lĠart. 267 TFUE conferisce ai giudici
nazionali la pi ampia facolt di adire la Corte qualora ritengano che,
nellĠambito di una controversia dinanzi ad essi pendente, siano sorte questioni
che implichino unĠinterpretazione o un accertamento della validit delle
disposizioni del diritto dellĠUnione che siano essenziali ai fini della
pronuncia nel merito della causa di cui sono investiti (v., in tal senso,
sentenza 16 gennaio 1974, causa 166/73, Rheinmhlen-Dsseldorf,
Racc. pag. 33, punto 3; 27 giugno 1991, causa C‑348/89,
Mecanarte, Racc. pag. I-3277, punto 44; 10 luglio 1997, causa C‑261/95,
Palmisani, Racc. pag. I-4025, punto 20; 16 dicembre 2008, causa C‑210/06,
Cartesio, Racc. pag. I-9641, punto 88, nonch 22 giugno 2010, cause riunite
C-188/10 e C-189/10, Melki e Abdeli, non ancora pubblicata nella Raccolta,
punto 41). Del resto, i giudici nazionali sono liberi di esercitare tale
facolt in qualsiasi momento essi ritengano opportuno (v., in tal senso,
sentenza Melki e Abdeli, cit., punti 52 e 57).
27 Da
ci la Corte ha dedotto che una norma di diritto nazionale, ai sensi della
quale gli organi giurisdizionali non di ultima istanza siano vincolati da
valutazioni formulate dallĠorgano giurisdizionale superiore, non pu privare
detti organi giurisdizionali della facolt di investirla di questioni relative
allĠinterpretazione del diritto dellĠUnione, rilevante nel contesto di dette
valutazioni in diritto. Infatti, la Corte ha giudicato che il giudice che non
decide in ultima istanza devĠessere libero, se esso ritiene che la valutazione
in diritto formulata dallĠistanza superiore possa condurlo ad emettere un
giudizio contrario al diritto dellĠUnione, di sottoporre alla Corte le
questioni con cui deve confrontarsi (v., in tal senso, sentenze
Rheinmhlen-Dsseldorf, cit., punti 4 e 5; Cartesio, cit., punto 94; 9 marzo
2010, causa C‑378/08, ERG e a., non ancora pubblicata
nella Raccolta, punto 32, nonch Melki e Abdeli, cit., punto 42).
28 Del
resto, occorre sottolineare che la facolt attribuita al giudice nazionale
dallĠart. 267, secondo comma, TFUE, di chiedere unĠinterpretazione
pregiudiziale della Corte prima di disapplicare, eventualmente, istruzioni di
un organo giurisdizionale superiore che risultassero in contrasto con il
diritto dellĠUnione non pu trasformarsi in un obbligo (v., in tal senso,
sentenza 19 gennaio 2010, causa C-555/07, Kckdeveci, non ancora pubblicata
nella Raccolta, punti 54 e 55).
29 Si
deve ricordare, in secondo luogo, che risulta da una giurisprudenza costante
che la sentenza con la quale la Corte si pronunzia in via pregiudiziale vincola
il giudice nazionale, per quanto concerne lĠinterpretazione o la validit degli
atti delle istituzioni dellĠUnione in questione, per la definizione della lite
principale (v., in particolare, sentenze 24 giugno 1969, causa 29/68, Milch-,
Fett- und Eierkontor, Racc. pag. 165, punto 3; 3 febbraio 1977, causa 52/76,
Benedetti, Racc. pag. 163, punto 26; ordinanza 5 marzo 1986, causa 69/85,
Wnsche Handelsgesellschaft, Racc. pag. 947, punto 13, e sentenza 14 dicembre
2000, causa C-446/98, Fazenda Pblica, Racc. pag. I-11435, punto 49).
30 Da
queste riflessioni discende che il giudice nazionale, che abbia esercitato la
facolt ad esso attribuita dallĠart. 267, secondo comma, TFUE, vincolato, ai
fini della soluzione della controversia principale, dallĠinterpretazione delle
disposizioni in questione fornita dalla Corte e deve eventualmente discostarsi
dalle valutazioni dellĠorgano giurisdizionale di grado superiore qualora esso
ritenga, in considerazione di detta interpretazione, che queste ultime non
siano conformi al diritto dellĠUnione.
31 é
importante sottolineare inoltre che, secondo una giurisprudenza costante, il
giudice nazionale incaricato di applicare, nellĠambito della propria
competenza, le norme di diritto dellĠUnione ha lĠobbligo di garantire la piena
efficacia di tali norme, disapplicando allĠoccorrenza, di propria iniziativa,
qualsiasi disposizione contrastante della legislazione nazionale, ossia, nel
caso di specie, la norma nazionale di procedura enunciata nel punto 22 della
presente sentenza, senza doverne chiedere o attendere la previa rimozione in
via legislativa o mediante qualsiasi altro procedimento costituzionale (v., in
tal senso, sentenze 9 marzo 1978, causa 106/77, Simmenthal,
Racc. pag. 629, punto 24, nonch 19 novembre 2009, causa
C-314/08, Filipiak, non ancora pubblicata nella Raccolta, punto 81).
32 Alla
luce di quanto sin qui esposto occorre risolvere la terza questione dichiarando
che il diritto dellĠUnione osta a che un organo giurisdizionale nazionale, al
quale spetti decidere a seguito di un rinvio ad esso fatto da un organo
giurisdizionale di grado superiore adito in sede dĠimpugnazione, sia vincolato,
conformemente al diritto nazionale di procedura, da valutazioni formulate in
diritto dallĠistanza superiore qualora esso ritenga, alla luce dellĠinterpretazione
da esso richiesta alla Corte, che dette valutazioni non siano conformi al
diritto dellĠUnione.
Sulle questioni relative allĠinterpretazione
degli artt. 49 CE e 22 del regolamento n. 1408/71
33 Occorre
esaminare, anzitutto, la quinta questione, riguardante lĠampiezza del potere
degli Stati membri di assoggettare ad autorizzazione preventiva il rimborso
delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro, poi le questioni
prima, seconda e quarta, vertenti sui presupposti enunciati dallĠart. 22, n. 2,
secondo comma, del regolamento n. 1408/71 e, infine, congiuntamente, le
questioni sesta e settima, riguardanti le modalit per il rimborso di dette
cure al beneficiario dellĠassicurazione sociale.
Sulla quinta questione, relativa allĠampiezza
del potere degli Stati membri di assoggettare ad autorizzazione preventiva il
rimborso di cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro
34 Con
la sua quinta questione, il giudice del rinvio chiede in sostanza se gli artt.
49 CE e 22 del regolamento n. 1408/71 ostino alla normativa di uno Stato membro
la quale escluda, in ogni caso, il rimborso delle cure ospedaliere prestate in
un altro Stato membro in assenza di preventiva autorizzazione.
35 Il
giudice del rinvio, nel ricordare che il sig. Elchinov si fatto curare in
Germania prima di aver ricevuto la risposta da parte della NZOK alla sua
richiesta di autorizzazione, si chiede se il beneficiario dellĠassicurazione
sociale possa chiedere il rimborso delle cure ospedaliere, prestate in uno Stato
membro diverso da quello sul cui territorio egli risiede, senza avere ottenuto
preventivamente lĠautorizzazione da parte dellĠistituzione competente, quando
ci era imposto dal suo stato di salute, oppure se la prestazione delle cure,
in mancanza di detta autorizzazione preventiva, comporti lĠestinzione del
diritto del beneficiario dellĠassicurazione sociale di chiederne il rimborso.
Dopo aver rilevato che lĠart. 36 della legge in materia di assicurazione
malattia consente il rimborso di cure prestate in un altro Stato membro solo se
lĠassicurato abbia ottenuto una previa autorizzazione a tal fine, esso si
interroga sulla conformit di una norma siffatta con gli artt. 49 CE e 22 del
regolamento n. 1408/71.
36 A
questo riguardo occorre ricordare, in primo luogo, che, per giurisprudenza
costante, le prestazioni mediche fornite a fronte di un corrispettivo rientrano
nella sfera di applicazione delle disposizioni relative alla libera prestazione
dei servizi, ivi compresa lĠipotesi in cui le cure siano dispensate in ambito
ospedaliero (v., in tal senso, sentenze 16 maggio 2006, causa C-372/04, Watts,
Racc. pag. I-4325, punto 86 e giurisprudenza ivi citata, nonch 15 giugno 2010,
causa C-211/08, Commissione/Spagna, non ancora pubblicata nella Raccolta, punto
47 e giurisprudenza ivi citata).
37 é
stato parimenti dichiarato che la libera prestazione dei servizi comprende la
libert dei destinatari dei servizi, in particolare delle persone che devono
ricevere cure mediche, di recarsi in un altro Stato membro per godere ivi dei
detti servizi (v. citate sentenze Watts, punto 87 e giurisprudenza ivi citata,
nonch Commissione/Spagna, punti 48-50 e giurisprudenza ivi citata).
38 LĠapplicabilit
dellĠart. 22 del regolamento n. 1408/71 allĠipotesi in questione non
esclude che questĠultima rientri nella sfera di applicazione delle norme
relative alla libera prestazione dei servizi e, nel caso di specie, dellĠart.
49 CE. Infatti, da un lato, la circostanza che una normativa nazionale possa
essere eventualmente conforme a una norma di diritto derivato, nella
fattispecie allĠart. 22 del regolamento n. 1408/71, non produce lĠeffetto di
sottrarla alle disposizioni del Trattato CE (v., in tal senso, citate sentenze
Watts, punti 46 e 47, nonch Commissione/Spagna, punto 45).
39 DallĠaltro,
lĠart. 22, n. 1, lett. c), sub i), del regolamento n. 1408/71 ha
per scopo di conferire un diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto
dellĠistituzione competente, dallĠistituzione del luogo di dimora, secondo le
disposizioni della legislazione dello Stato membro in cui le prestazioni sono
erogate, come se lĠinteressato appartenesse a questĠultima istituzione (v., in
tal senso, sentenze 28 aprile 1998, causa C-120/95, Decker, Racc. pag. I-1831,
punti 28 e 29, nonch causa C-158/96, Kohll, Racc. pag. I-1931, punti 26 e 27;
12 luglio 2001, causa C-368/98, Vanbraekel e a., Racc. pag. I-5363, punti 32 e
36; 23 ottobre 2003, causa C-56/01, Inizan, Racc. pag. I-12403, punti 19 e 20,
nonch Watts, cit., punto 48). LĠart. 22, secondo comma, n. 2, quanto
ad esso, ha il solo scopo di individuare le circostanze in cui escluso che
lĠistituzione competente possa negare lĠautorizzazione richiesta in base al n.
1, lett. c) (v., in tal senso, sentenza Vanbraekel e a., cit., punto 31).
40 In
secondo luogo, occorre parimenti ricordare che, come dichiarato dai governi che
hanno presentato osservazioni nella presente causa, pacifico che il diritto
dellĠUnione non pregiudica la competenza degli Stati membri ad organizzare i
propri sistemi previdenziali e che, in mancanza di unĠarmonizzazione a livello
dellĠUnione europea, spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare
le condizioni di concessione delle prestazioni in materia di previdenza
sociale. Tuttavia resta fermo che, nellĠesercizio di tale competenza, gli Stati
membri devono rispettare il diritto dellĠUnione, in particolare le disposizioni
relative alla libera prestazione dei servizi, le quali implicano il divieto per
questi ultimi di introdurre o mantenere restrizioni ingiustificate
allĠesercizio di questa libert in materia di sanit (v. in particolare, in tal
senso, sentenze Watts, cit., punto 92 e giurisprudenza ivi citata; 19 aprile
2007, causa C-444/05, Stamatelaki, Racc. pag. I-3185, punto 23, e Commissione/Spagna,
cit., punto 53).
41 Bench
unĠautorizzazione preventiva, quale quella imposta dallĠart. 36 della legge
bulgara in materia di assicurazione malattia, costituisca, sia per i pazienti
sia per i prestatori, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi (v., in
tal senso, sentenze Kohll, cit., punto 35; 12 luglio 2001, causa C-157/99,
Smits e Peerbooms, Racc. pag. I‑5473, punto 69; 13 maggio 2003,
causa C-385/99, Mller-Faur e van Riet, Racc. pag. I‑4509, punto
44, nonch Watts, cit., punto 98), la Corte ha dichiarato nondimeno che
lĠart. 49 CE non osta, in linea di principio, al fatto che il diritto di
un paziente di ottenere assistenza ospedaliera in un altro Stato membro a
carico del sistema cui esso appartiene sia soggetto ad una previa autorizzazione
(v., in tal senso, citate sentenze Smits e Peerbooms, punto 82, nonch Watts,
punto 113).
42 Infatti,
la Corte ha giudicato che non si pu escludere che un rischio di grave
alterazione dellĠequilibrio finanziario del sistema di previdenza sociale possa
costituire una ragione imperativa di interesse generale tale da giustificare un
ostacolo alla libera prestazione dei servizi. Essa ha parimenti riconosciuto
che lĠobiettivo di mantenere un servizio medico-ospedaliero equilibrato ed
accessibile a tutti pu parimenti rientrare nel regime di deroghe giustificate
da ragioni di sanit pubblica previsto dallĠart. 46 CE, quando un
tale obiettivo contribuisca alla realizzazione di un livello elevato di tutela
della salute. Essa ha inoltre precisato che lĠart. 46 CE consente agli
Stati membri di limitare la libera prestazione dei servizi medico‑ospedalieri
qualora la conservazione di un sistema sanitario o di una competenza medica nel
territorio nazionale sia essenziale per la sanit pubblica, o addirittura per
la sopravvivenza della popolazione (v., in tal senso, citate sentenze Kohll,
punti 41, 50 e 51; Smits e Peerbooms, punti 72-74; Mller-Faur e van Riet,
punti 67 e 73, nonch Watts, punti 103-105).
43 La
Corte ha rilevato parimenti che il numero di infrastrutture ospedaliere, la
loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui
sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di
fornire, devono poter fare oggetto di una programmazione, la quale risponda, in
linea di massima, a diverse esigenze. Da un lato, tale programmazione deve
perseguire lĠobiettivo di garantire nel territorio dello Stato membro
interessato la possibilit di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma
equilibrata di cure ospedaliere di qualit. DallĠaltro, essa devĠessere
espressione della volont di garantire un controllo dei costi ed evitare, per
quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. Un tale
spreco si dimostrerebbe infatti tanto pi dannoso in quanto pacifico che il
settore delle cure ospedaliere genera costi notevoli e deve rispondere a
bisogni crescenti, mentre le risorse finanziarie che possono essere destinate
alle cure sanitarie, quale che sia la modalit di finanziamento usata, non sono
illimitate (citate sentenze Smits e Peerbooms, punti 76-79, nonch Watts,
punti 108 e 109).
44 In
terzo luogo, va ancora ricordato che, bench il diritto dellĠUnione non osti in
linea di principio a un sistema di autorizzazione preventiva, nondimeno
necessario che le condizioni dettate per il rilascio di una siffatta
autorizzazione siano giustificate alla luce dei criteri imperativi prima
citati, che esse non eccedano quanto oggettivamente necessario a tal fine e che
il medesimo risultato non possa essere conseguito con norme meno vincolanti.
Inoltre, un siffatto sistema devĠessere fondato su criteri oggettivi, non
discriminatori e noti in anticipo, in modo da circoscrivere lĠesercizio del
potere discrezionale delle autorit nazionali affinch esso non sia usato in
modo arbitrario (v., in tal senso, citate sentenze Smits e Peerbooms, punti 82
e 90; Mller-Faur e van Riet, punti 83-85, nonch Watts, punti 114-116).
45 Nel
caso di specie, occorre rilevare che una normativa nazionale, la quale esclude
in tutti i casi il rimborso delle cure ospedaliere prestate senza
autorizzazione preventiva, priva il beneficiario dellĠassicurazione sociale il
quale, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessit di ricevere
cure urgentemente presso una struttura ospedaliera, si sia trovato
nellĠimpossibilit di richiedere una siffatta autorizzazione o, come nel caso
del sig. Elchinov, non abbia potuto attendere la risposta dellĠente competente,
del rimborso di tali cure da parte di detto ente, anche qualora i presupposti
per un tale rimborso siano peraltro soddisfatti.
46 Ebbene,
il rimborso di cure siffatte, in situazioni specifiche del tipo di quelle
descritte nel punto precedente, non tale da poter compromettere il
conseguimento degli scopi di pianificazione ospedaliera menzionati nel punto 43
della presente sentenza, n pu compromettere gravemente lĠequilibrio
finanziario del sistema previdenziale. Esso non pregiudica il mantenimento di
un servizio ospedaliero equilibrato ed accessibile a tutti, n tanto meno la
salvaguardia di un sistema sanitario e di una competenza medica estese a tutto
il territorio nazionale.
47 Di
conseguenza, una normativa siffatta non giustificata dai citati criteri
imperativi e comunque non soddisfa il principio di proporzionalit ricordato
nel punto 44 della presente sentenza. Pertanto, essa comporta una restrizione
ingiustificata della libera prestazione dei servizi.
48 Inoltre,
in materia di applicazione dellĠart. 22, n. 1, lett. c), del regolamento
n. 1408/71, nel punto 34 della citata sentenza Vanbraekel e.a. la Corte ha
dichiarato che, quando una persona iscritta al regime previdenziale, che ha
presentato una domanda di autorizzazione sulla base di detta disposizione,
abbia ricevuto un diniego da parte dellĠistituzione competente e il carattere
infondato di siffatto diniego sia successivamente dimostrato vuoi dalla
medesima istituzione competente vuoi da una decisione giudiziaria, tale
assicurato ha diritto di ottenere direttamente a carico dellĠistituzione
competente il rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato
normalmente preso a carico se lĠautorizzazione fosse stata debitamente concessa
fin dallĠinizio.
49 Da
ci deriva che la normativa di uno Stato membro non pu escludere in tutti i
casi il rimborso delle cure ospedaliere fornite senza autorizzazione preventiva
in un altro Stato membro.
50 Per
quanto riguarda la normativa in questione nella causa principale, come stato
sostanzialmente sottolineato dallĠavvocato generale nei paragrafi 49 e 50 delle
sue conclusioni, lĠart. 36 della legge bulgara in materia di assicurazione
malattia ambiguo. Ad ogni modo, compito del giudice del rinvio valutare,
alla luce delle indicazioni contenute nella presente sentenza, la conformit di
detto articolo con gli artt. 49 CE e 22 del regolamento n. 1408/71
nellĠinterpretazione datane dalla Corte e, qualora detto art. 36 possa
costituire oggetto di diverse interpretazioni, interpretarlo conformemente
allĠordinamento dellĠUnione (v., in tal senso, sentenza Melki e Abdeli, cit.,
punto 50 e giurisprudenza ivi citata).
51 Alla
luce di quanto sin qui esposto, occorre risolvere la quinta questione
dichiarando che gli artt. 49 CE e 22 del regolamento n. 1408/71 ostano alla
normativa di uno Stato membro interpretata nel senso che essa escluda, in ogni
caso, il rimborso delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro in
assenza di preventiva autorizzazione.
Sulle questioni prima, seconda e quarta,
relative ai presupposti enunciati dallĠart. 22, n. 2, secondo comma, del
regolamento n. 1408/71
52 Con
le sue questioni prima, seconda e quarta, il giudice del rinvio chiede in
sostanza se, per quanto concerne le cure mediche che non possono essere
prestate nello Stato membro sul cui territorio risiede lĠiscritto al regime
previdenziale, lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 debba
essere interpretato nel senso che unĠautorizzazione richiesta ex art. 22, n. 1,
lett. c), sub i), non possa essere negata quando, da un lato, la normativa di
tale Stato membro preveda la tipologia di trattamento di cui trattasi, ma non
indichi in modo espresso e preciso il metodo di cura applicato, e, dallĠaltro,
un trattamento alternativo che presenti lo stesso grado di efficacia non possa
essere erogato in tempo utile in questo stesso Stato membro. Esso desidera
inoltre sapere se questo stesso articolo debba essere interpretato nel senso
che esso osta a che gli organi nazionali incaricati di pronunciarsi su una
domanda di autorizzazione preventiva possano presumere, in sede di applicazione
di questa disposizione, che le cure ospedaliere che non possono essere prestate
in detto Stato membro non rientrano tra le prestazioni il cui rimborso
previsto dalla normativa di questo Stato e, viceversa, che le cure ospedaliere
rientranti tra dette prestazioni possono essere fornite in questo Stato membro.
53 LĠart. 22,
n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 enuncia due
condizioni la cui presenza rende obbligatorio il rilascio dellĠautorizzazione
preventiva richiesta, da parte dellĠistituzione competente, in base allĠart. 22,
n. 1, lett. c), sub i) (v., in tal senso, citate sentenze Inizan, punto 41, e
Watts, punto 55).
54 La
prima condizione impone che le cure di cui trattasi figurino fra le prestazioni
previste dalla legislazione dello Stato membro nel cui territorio risiede
lĠiscritto al regime previdenziale, mentre la seconda condizione impone che le
cure che il paziente ha intenzione di ricevere in uno Stato membro diverso da
quello sul cui territorio egli risiede, tenuto conto del suo attuale stato di
salute e del probabile decorso della sua malattia, non possano essergli fornite
entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in
questione nello Stato membro di residenza (citate sentenze Inizan, punti 42 e
44, nonch Watts, punti 56 e 57).
55 Poich
la quarta questione sottoposta alla Corte verte sulla prima di queste
condizioni, occorre esaminare anzitutto questĠultima. In seguito verr
analizzata la seconda questione, che concerne la seconda condizione, e infine
verr esaminata la prima questione, relativa alla presunzione menzionata nella
decisione di rinvio, dato che la risposta a questĠultima questione discende da
quelle fornite alle altre due.
– Sulla
quarta questione, relativa alla prima condizione enunciata dallĠart. 22, n. 2,
secondo comma, del regolamento n. 1408/71
56 Al
fine di accertare se sia soddisfatta la prima condizione enunciata dallĠart.
22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, occorre verificare se
le Çcure di cui trattasiÈ, ossia, come ricavabile dalla documentazione prodotta
dinanzi alla Corte, il trattamento oculistico debitamente prescritto dal
medico, consistente nellĠimpianto di piastrine radioattive o nellĠapplicazione
di una terapia protonica, rientrino tra le Çprestazioni previste dalla
legislazione dello Stato membro, nel cui territorio lĠinteressato risiedeÈ,
cio tra le prestazioni per le quali il regime previdenziale bulgaro prevede il
rimborso.
57 A
questo proposito si deve sottolineare che, come ricordato nel punto 40 della presente
sentenza, lĠordinamento dellĠUnione non limita la competenza degli Stati membri
ad organizzare i rispettivi sistemi previdenziali e che, in mancanza di
armonizzazione a livello di Unione, spetta alla normativa di ciascuno Stato
membro determinare le condizioni per la concessione delle prestazioni in
materia previdenziale.
58 Cos,
stato gi dichiarato, in linea di principio, che non incompatibile con
lĠordinamento dellĠUnione il fatto che uno Stato membro elabori elenchi
limitati di prestazioni mediche rimborsabili da parte del suo sistema
previdenziale e che detto ordinamento non ha il potere di costringere uno Stato
membro ad ampliare un elenco siffatto di prestazioni (v., in tal senso,
sentenza Smits e Peerbooms, cit., punto 87).
59 Da
ci deriva che, come sostenuto dai governi che hanno presentato osservazioni
nel presente giudizio, spetta a ciascuno Stato membro prevedere le prestazioni
mediche rimborsabili da parte del proprio sistema previdenziale. A questo
scopo, lo Stato membro interessato ha il potere di redigere un elenco che
menzioni in modo preciso i trattamenti o i metodi di cura, oppure che indichi
pi genericamente categorie o tipologie di trattamenti o di metodi di cura.
60 In
questa cornice, spetta unicamente agli organi nazionali, chiamati a
pronunciarsi su una domanda di autorizzazione al fine di ricevere cure erogate
in uno Stato membro diverso da quello nel cui territorio risiede lĠiscritto al
regime previdenziale, determinare se dette cure rientrino nelle previsioni di
un elenco siffatto. Nel caso di specie, incombe al giudice del rinvio giudicare
se le cure ricevute dal sig. Elchinov in Germania rientrino tra i protocolli di
cura clinici menzionati nellĠallegato 5 al decreto n. 40/2004.
61 Tuttavia,
poich gli Stati membri sono obbligati a non violare lĠordinamento dellĠUnione
nellĠesercizio delle loro competenze, resta valido il dovere di vigilare
affinch lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 sia
applicato conformemente a detto ordinamento, nel rispetto dei principi
ricordati nel punto 44 della presente sentenza.
62 Da
ci discende che, quando lĠelenco delle prestazioni mediche rimborsabili non
menziona in modo espresso e preciso il metodo di trattamento applicato, bens
definisce alcune tipologie di trattamento, da un lato, spetta allĠistituzione
competente dello Stato membro di residenza dellĠiscritto al regime
previdenziale esaminare, in applicazione dei consueti principi ermeneutici e in
base a criteri oggettivi e non discriminatori, prendendo in considerazione
tutti gli elementi medici pertinenti e i dati scientifici disponibili, se tale
metodo di trattamento corrisponda a prestazioni previste dalla normativa di
tale Stato membro; dallĠaltro, qualora ricorra unĠipotesi siffatta, una domanda
di autorizzazione preventiva non pu essere respinta adducendo che una siffatta
metodologia di trattamento non praticata nello Stato membro di residenza
dellĠiscritto al regime previdenziale, poich una siffatta motivazione, qualora
fosse ammessa, implicherebbe una restrizione della portata dellĠart. 22, n. 2,
secondo comma, del regolamento n. 1408/71.
– Sulla
seconda questione, relativa alla seconda condizione enunciata dallĠart. 22, n.
2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71
63 Al
fine di accertare se sia soddisfatta la seconda condizione enunciata dallĠart.
22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, occorre verificare se le
cure di cui trattasi, tenuto conto dello stato attuale di salute dellĠiscritto
al regime previdenziale e dellĠevoluzione della sua malattia, possano essergli
erogate nei termini normalmente necessari per ottenerle nello Stato membro di
residenza.
64 Nel
caso di specie, il giudice del rinvio rileva che il trattamento in questione
non pu essere erogato nello Stato membro di residenza dellĠinteressato, dove
si sarebbe proceduto a un intervento chirurgico che non potrebbe essere
considerato, a suo parere, come un trattamento identico o avente lo stesso
grado di efficacia. Ebbene, bench la circostanza che il trattamento previsto
in un altro Stato membro non sia praticato nello Stato membro di residenza
dellĠinteressato non implichi, di per s, che sia soddisfatta la seconda
condizione enunciata dallĠart. 22, n. 2, del regolamento n. 1408/71, giocoforza
constatare, al contrario, che tale ipotesi ricorre quando un trattamento che
presenti lo stesso grado di efficacia non pu essere ivi erogato in tempo
utile.
65 Infatti,
la Corte ha gi dichiarato che lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento
n. 1408/71 devĠessere interpretato nel senso che lĠautorizzazione cui si
riferisce tale disposizione non pu essere negata quando appare evidente che la
prima condizione enunciata da questĠultima soddisfatta e che un trattamento
identico o che presenti lo stesso grado di efficacia non pu essere ottenuto in
tempo utile nello Stato membro nel cui territorio risiede lĠinteressato (v., in
tal senso, citate sentenze Inizan, punti 45, 59 e 60, nonch Watts, punti
59-61).
66 La
Corte ha precisato che, per valutare se un trattamento che presenti lo stesso
grado di efficacia per il paziente possa essere ottenuto in tempo utile nello
Stato membro di residenza, lĠistituzione competente tenuta a prendere in
considerazione lĠinsieme delle circostanze che contraddistinguono ogni caso
concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente
nel momento in cui richiesta lĠautorizzazione e, allĠoccorrenza, il grado del
dolore o la natura dellĠinfermit di questĠultimo, che potrebbe, ad esempio,
rendere impossibile o eccessivamente difficile lĠesercizio di unĠattivit
professionale, ma anche i suoi antecedenti (citate sentenze Inizan,
punto 46, e Watts, punto 62).
67 Pertanto,
in una situazione in cui le cure di cui trattasi non possono essere dispensate
nello Stato membro nel cui territorio risiede lĠiscritto al regime
previdenziale e in cui le prestazioni previste dalla normativa di questo Stato
membro sono oggetto non di unĠelencazione precisa di trattamenti o protocolli
di cura, bens di una definizione pi generica di categorie o tipologie di
trattamento o metodi di cura, lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento
n. 1408/71 implica che, qualora sia dimostrato che il trattamento ipotizzato in
un altro Stato membro rientra in una di queste categorie o corrisponde a una di
queste tipologie, lĠistituzione competente obbligata a rilasciare
allĠiscritto al regime previdenziale lĠautorizzazione necessaria ai fini del
rimborso del costo di questo trattamento, quando il trattamento alternativo che
pu essere erogato in tempo utile nello Stato membro in cui egli risiede non
presenta, come nellĠipotesi descritta dal giudice del rinvio, lo stesso grado
di efficacia.
– Sulla
prima questione, relativa alla presunzione menzionata nella decisione di rinvio
68 Ad
integrazione di tale questione, il giudice del rinvio spiega che, in base alle
indicazioni fornite nella causa principale dal Varhoven administrativen sad,
qualora le cure ospedaliere prese in considerazione non possano essere fornite
in Bulgaria, occorre presumere che dette cure non rientrino nei protocolli
clinici rimborsabili da parte della NZOK e, viceversa, qualora dette cure siano
rimborsate da questĠultima, occorre presumere che esse possano essere prestate
in Bulgaria. Questo giudice si interroga sulla conformit di una siffatta
presunzione con lĠart. 22 del regolamento n. 1408/71, dato che detta
presunzione porta alla conseguenza, a suo parere, che le due condizioni
enunciate dallĠart. 22, n. 2, secondo comma, possono essere soddisfatte solo
nellĠipotesi in cui determinate cure che presentino lo stesso grado di
efficacia siano praticate nello Stato membro di residenza, ma non possano
esserlo in tempo utile.
69 A
questo proposito occorre constatare che dallĠinterpretazione dellĠart. 22, n.
2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, formulata in occasione dellĠesame
delle questioni quarta e seconda, si evince che una decisione relativa a una
domanda di autorizzazione richiesta ex art. 22, n. 1, lett. c), sub i), non pu
essere basata su una siffatta presunzione.
70 Infatti,
in primo luogo, da quanto enunciato nel punto 62 della presente sentenza
risulta che, da un lato, in ciascun caso si deve esaminare, in applicazione dei
consueti principi ermeneutici e in base a criteri oggettivi e non
discriminatori, prendendo in considerazione tutti gli elementi rilevanti e i
dati scientifici disponibili, se il metodo di trattamento di cui trattasi
corrisponda a prestazioni previste dalla normativa nazionale e che, dallĠaltro,
una domanda di autorizzazione preventiva non pu essere respinta per il motivo
che un siffatto metodo di trattamento non sia praticato nello Stato membro di
residenza dellĠiscritto al regime previdenziale.
71 In
secondo luogo, da quanto esposto nei punti 64-67 della presente sentenza si
desume che una domanda di autorizzazione non pu essere respinta quando cure
identiche a quelle ipotizzate o che presentino lo stesso grado di efficacia non
possono essere erogate nello Stato membro di residenza in tempo utile,
circostanza che devĠessere parimenti verificata in ciascun caso.
72 A
parte il fatto che lĠuso della presunzione menzionata nella prima questione
formulata dal giudice del rinvio avrebbe lĠeffetto di restringere la portata
dellĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, essa
porterebbe a introdurre un ostacolo alla libera prestazione dei servizi nel
settore della sanit, non giustificato dai motivi imperativi indicati nei punti
42 e 43 della presente sentenza.
73 Alla
luce di queste riflessioni, occorre risolvere le questioni prima, seconda e
quarta dichiarando che, per quanto concerne le cure mediche che non possono
essere prestate nello Stato membro sul cui territorio risiede lĠiscritto al
regime previdenziale, lĠart. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n.
1408/71 devĠessere interpretato nel senso che unĠautorizzazione richiesta ex
art. 22, n. 1, lett. c), sub i), non pu essere negata:
– se,
quando le prestazioni previste dalla normativa nazionale sono oggetto di un
elenco che non menziona in modo espresso e preciso il metodo di trattamento
applicato, bens definisce alcune tipologie di trattamento rimborsate
dallĠistituzione competente, accertato, in applicazione dei consueti principi
ermeneutici e in seguito a un esame basato su criteri oggettivi e non
discriminatori, prendendo in considerazione tutti gli elementi medici
pertinenti e i dati scientifici disponibili, che tale metodo di trattamento
corrisponde a tipologie di prestazioni menzionate in detto elenco, e
– se
un trattamento alternativo che presenti lo stesso grado di efficacia non pu
essere erogato in tempo utile nello Stato membro in cui risiede lĠiscritto al
regime previdenziale.
Lo stesso articolo osta a che gli organi nazionali
incaricati di pronunciarsi su una domanda di autorizzazione preventiva possano
presumere, in sede di applicazione di questa disposizione, che le cure
ospedaliere che non possono essere prestate nello Stato membro in cui risiede
lĠiscritto al regime previdenziale non rientrino tra le prestazioni il cui
rimborso previsto dalla normativa di questo Stato e, viceversa, che le cure
ospedaliere rientranti tra dette prestazioni possano essere fornite in detto
Stato membro.
Sulle questioni sesta e settima, relative alle
modalit di rimborso allĠiscritto al regime previdenziale delle cure
ospedaliere prestate in un altro Stato membro
74 Con
le sue questioni sesta e settima, il giudice del rinvio chiede se il giudice
nazionale debba obbligare lĠistituzione competente a rilasciare allĠiscritto al
regime previdenziale il modello E 112 qualora esso ritenga che, persino
quando le cure ospedaliere siano terminate nel momento in cui esso si pronuncia,
il diniego di rilasciare tale documento sia illegale. Esso inoltre chiede se,
in tal caso, le cure ospedaliere debbano essere rimborsate allĠiscritto al
regime previdenziale dallĠistituzione competente o da quella del luogo in cui
siano state prestate le cure e sino a che importo debba essere effettuato il
rimborso, quando lĠammontare delle prestazioni previste dalla normativa dello
Stato membro di residenza dellĠiscritto al regime previdenziale sia diverso da
quello delle prestazioni previste dallo Stato membro sul cui territorio le cure
sono state prestate.
75 A
questo proposito occorre osservare che il rilascio di unĠautorizzazione
preventiva quale quella sotto forma del modello E 112 non sembra possa
risultare utile quando le cure ospedaliere siano gi state prestate
allĠiscritto al regime previdenziale, salvo eventualmente lĠipotesi in cui
queste ultime non siano state ancora fatturate allĠinteressato o non siano
stati ancora saldate. Al di fuori di questĠipotesi, come illustrato nel punto
48 della presente sentenza, lĠiscritto al regime previdenziale ha il diritto,
in un caso del genere, ad ottenere direttamente il rimborso, da parte
dellĠistituzione competente, di un importo equivalente a quello che sarebbe
stato normalmente rimborsato da questĠultima qualora lĠautorizzazione fosse
stata debitamente rilasciata prima dellĠinizio delle cure.
76 In
ogni caso, spetta al giudice nazionale obbligare lĠistituzione competente, in
osservanza delle norme nazionali di procedura, a rimborsare lĠimporto menzionato
nel punto precedente.
77 QuestĠimporto
devĠessere pari a quello determinato in base alle norme della legislazione cui
soggetta lĠistituzione dello Stato membro nel cui territorio sono state
erogate le cure ospedaliere (v., in tal senso, sentenza Vanbraekel e a., cit.,
punto 32).
78 Qualora
lĠimporto del rimborso delle spese sostenute per le prestazioni ospedaliere
fornite in uno Stato membro diverso da quello di residenza, che risulti
dallĠapplicazione delle norme vigenti in questĠultimo, sia inferiore a quello
che sarebbe stato ottenuto applicando la normativa vigente nello Stato membro
di residenza in caso di ricovero ospedaliero in questĠultimo, lĠistituzione
competente deve inoltre concedere, in forza dellĠart. 49 CE nellĠinterpretazione
datane dalla Corte, un rimborso supplementare, corrispondente alla differenza
tra questi due importi (v., in tal senso, citate sentenze Vanbraekel e a.,
punti 38-52, nonch Commissione/Spagna, punti 56 e 57).
79 La
Corte ha precisato che, nellĠipotesi in cui la normativa dello Stato membro
competente preveda la gratuit dei trattamenti ospedalieri erogati nellĠambito
di un servizio sanitario nazionale, e in cui la normativa dello Stato membro
nel quale un paziente appartenente al detto servizio stato, o avrebbe dovuto
essere, autorizzato a ricevere un trattamento ospedaliero a spese di tale
servizio non preveda unĠassunzione integrale del costo del detto trattamento,
devĠessere concesso a tale paziente, da parte dellĠistituzione competente, un
rimborso corrispondente alla differenza eventuale tra, da una parte, lĠimporto
del costo, oggettivamente stimato, di un trattamento equivalente in un istituto
del servizio di cui trattasi, non eccedente, se del caso, la misura
dellĠimporto globale fatturato per il trattamento offerto nello Stato membro di
soggiorno, e, dallĠaltra, lĠimporto per cui lĠistituzione di tale ultimo Stato
membro tenuta ad intervenire, ai sensi dellĠart. 22, n. 1,
lett. c), sub i), del regolamento n. 1408/71, per conto
dellĠistituzione competente, in applicazione delle disposizioni della normativa
di tale Stato membro (sentenza Watts, cit., punto 143).
80 Occorre
aggiungere che, come rilevato dallĠavvocato generale nel paragrafo 85 delle sue
conclusioni, gli iscritti a un regime previdenziale che ricevano cure
ospedaliere in uno Stato membro diverso da quello di residenza senza chiedere
unĠautorizzazione ex art. 22, n. 1, lett. c), sub i), del regolamento n.
1408/71 possono chiedere il rimborso di dette cure, in base allĠart. 49 CE,
solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia
al quale sono iscritti (v., in tal senso, sentenza Mller-Faur e van Riet,
punti 98 e 106). La stessa regola vale quando il diniego di rilascio di
unĠautorizzazione preventiva richiesta in base a detto art. 22 fondato.
81 Alla
luce di quanto sin qui esposto, occorre rispondere alle questioni sesta e
settima dichiarando quanto segue:
– Quando
accertato che il diniego di rilascio di unĠautorizzazione richiesta ex art.
22, n. 1, lett.c), sub i), del regolamento n. 1408/71 non era fondato, e nel
frattempo le cure ospedaliere siano state completate e le spese ad esse
relative siano state sostenute dallĠiscritto al regime previdenziale, il
giudice nazionale deve obbligare lĠistituzione competente, in osservanza delle
norme nazionali di procedura, a rimborsare a detto iscritto lĠimporto che
sarebbe stato normalmente saldato da questĠultima qualora lĠautorizzazione
fosse stata debitamente rilasciata.
– QuestĠimporto
devĠessere pari a quello determinato in base alle norme della legislazione cui
soggetta lĠistituzione dello Stato membro nel cui territorio sono state
erogate le cure ospedaliere. Qualora lĠimporto sia inferiore a quello che
sarebbe stato ottenuto applicando la normativa vigente nello Stato membro di
residenza in caso di ricovero ospedaliero in questĠultimo, lĠistituzione
competente deve inoltre concedere alla persona iscritta al regime previdenziale
un rimborso supplementare, corrispondente alla differenza tra questi due
importi, nei limiti delle spese effettivamente sostenute.
Sulle spese
82 Nei
confronti delle parti nella causa principale il presente procedimento
costituisce un incidente sollevato dinanzi al giudice nazionale, cui spetta
quindi statuire sulle spese. Le spese sostenute da altri soggetti per
presentare osservazioni alla Corte non possono dar luogo a rifusione.
Per questi motivi, la Corte (Grande Sezione) dichiara:
1) Il
diritto dellĠUnione osta a che un organo giurisdizionale nazionale, al quale
spetti decidere a seguito di un rinvio ad esso fatto da un organo
giurisdizionale di grado superiore adito in sede dĠimpugnazione, sia vincolato,
conformemente al diritto nazionale di procedura, da valutazioni formulate in
diritto dallĠistanza superiore qualora esso ritenga, alla luce
dellĠinterpretazione da esso richiesta alla Corte, che dette valutazioni non
siano conformi al diritto dellĠUnione.
2) Gli
artt. 49 CE e 22 del regolamento (CEE) del Consiglio 14 giugno 1971, n. 1408, relativo
allĠapplicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai
lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano allĠinterno della
Comunit, quale modificato e aggiornato dal regolamento (CE) del Consiglio 2
dicembre 1996, n. 118/97, quale modificato dal regolamento (CE) del Parlamento
europeo e del Consiglio 18 dicembre 2006, n. 1992, ostano alla normativa di uno
Stato membro interpretata nel senso che essa escluda, in ogni caso, il rimborso
delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro in assenza di
preventiva autorizzazione.
3) Per
quanto concerne le cure mediche che non possono essere prestate nello Stato
membro sul cui territorio risiede lĠiscritto al regime previdenziale, lĠart.
22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, quale modificato e
aggiornato dal regolamento n. 118/97, come modificato dal regolamento n.
1992/2006, devĠessere interpretato nel senso che unĠautorizzazione richiesta ex
art. 22, n. 1, lett. c), sub i), non pu essere negata:
– se,
quando le prestazioni previste dalla normativa nazionale sono oggetto di un
elenco che non menziona in modo espresso e preciso il metodo di trattamento
applicato, bens definisce alcune tipologie di trattamento rimborsate
dallĠistituzione competente, accertato, in applicazione dei consueti principi
ermeneutici e in seguito a un esame basato su criteri oggettivi e non
discriminatori, prendendo in considerazione tutti gli elementi medici
pertinenti e i dati scientifici disponibili, che tale metodo di trattamento
corrisponde a tipologie di prestazioni menzionate in detto elenco, e
– se
un trattamento alternativo che presenti lo stesso grado di efficacia non pu
essere erogato in tempo utile nello Stato membro in cui risiede lĠiscritto al
regime previdenziale.
Lo stesso articolo osta a che gli organi nazionali
incaricati di pronunciarsi su una domanda di autorizzazione preventiva possano
presumere, in sede di applicazione di questa disposizione, che le cure
ospedaliere che non possono essere prestate nello Stato membro in cui risiede
lĠiscritto al regime previdenziale non rientrino tra le prestazioni il cui
rimborso previsto dalla normativa di questo Stato e, viceversa, che le cure
ospedaliere rientranti tra dette prestazioni possano essere fornite in detto
Stato membro.
4) Quando
accertato che il diniego di rilascio di unĠautorizzazione richiesta ex art.
22, n. 1, lett. c), sub i), del regolamento n. 1408/71, quale modificato e
aggiornato dal regolamento n. 118/97, come modificato dal regolamento n.
1992/2006, non era fondato, e nel frattempo le cure ospedaliere siano state
completate e le spese ad esse relative siano state sostenute dallĠiscritto al
regime previdenziale, il giudice nazionale deve obbligare lĠistituzione competente,
in osservanza delle norme nazionali di procedura, a rimborsare a detto iscritto
lĠimporto che sarebbe stato normalmente saldato da questĠultima qualora
lĠautorizzazione fosse stata debitamente rilasciata.
QuestĠimporto devĠessere pari a quello determinato
in base alle norme della legislazione cui soggetta lĠistituzione dello Stato
membro nel cui territorio sono state erogate le cure ospedaliere. Qualora
lĠimporto sia inferiore a quello che sarebbe stato ottenuto applicando la
normativa vigente nello Stato membro di residenza in caso di ricovero
ospedaliero in questĠultimo, lĠistituzione competente deve inoltre concedere
alla persona iscritta al regime previdenziale un rimborso supplementare,
corrispondente alla differenza tra questi due importi, nei limiti delle spese
effettivamente sostenute.
Firme
* Lingua processuale: il bulgaro.