SCHEDA DI ISCRIZIONE
MASTER IN AFFIDAMENTO FAMILIARE Ð Edizione per la Regione Lazio
Da recapitare (una copia per ciascun partecipante) entro il 10 novembre 2004 alla sede dellÕAssociazione Casa Betania Ð Via delle Calasanziane, 12 Ð 00167 Roma.
Oppure inviare via fax al numero 06.61.45.596 att.ne Federica Fratoni Ð posta@casabetania.org
Nome _______________________ Cognome __________________________________________________________
Via __________________________________________________________________________________________
Comune ___________________________ Cap ________________ Provincia ________________________________
Telefono ________________Cellulare ________________ E-mail__________________________
Famiglia/singolo affidatario (SI/NO) _________________________________________________
Operatore privato sociale (indicare il nome Associazione/Cooperativa)
_______________________________________________________________________________
Operatore pubblico
(indicare il nome dellÕEnte)
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Allegare copia della ricevuta del versamento effettuato a titolo di acconto di euro 50 per singolo iscritto.
Banca di Roma Agenzia N. 60 - ABI: 03002 CAB: 03360 C/C: 10381.33 intestato a Associazione Casa Betania
Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi dellÕart. 11 legge n. 675/96.
Data ________________________ Firma __________________________________