SCHEDA DI ISCRIZIONE

 

 

MASTER IN AFFIDAMENTO FAMILIARE – Edizione per la Regione Lazio

 

Da recapitare (una copia per ciascun partecipante) entro il 10 novembre 2004 alla sede dell’Associazione Casa Betania – Via delle Calasanziane, 12 – 00167 Roma.

Oppure inviare via fax al numero 06.61.45.596 att.ne Federica Fratoni – posta@casabetania.org

 

 

Nome _______________________ Cognome __________________________________________________________

 

Via __________________________________________________________________________________________

 

Comune ___________________________ Cap ________________ Provincia ________________________________

 

Telefono ________________Cellulare ________________ E-mail__________________________

 

 

Famiglia/singolo affidatario (SI/NO) _________________________________________________

 

Operatore privato sociale (indicare il nome Associazione/Cooperativa)

 

_______________________________________________________________________________

 

Operatore pubblico (indicare il nome dell’Ente)

_______________________________________________________________________________

 

 

Allegare copia della ricevuta del versamento effettuato a titolo di acconto di euro 50 per singolo iscritto.

Banca di Roma Agenzia N. 60 - ABI: 03002 CAB: 03360    C/C: 10381.33 intestato a Associazione Casa Betania

 

Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 11 legge n. 675/96.

 

 

Data ________________________ Firma __________________________________