Modello Standard per la presentazione delle domande di

ALLEGATO B

MODELLO DI DOMANDA DI CONTRIBUTO RELATIVA ALLA RIPARTIZIONE DELLE RISORSE ISCRITTE NEL FONDO NAZIONALE PER LE POLITICHE E I SERVIZI DELL’ASILO, DI CUI ALL’ART. 1 SEXIES E 1 SEPTIES DEL DECRETO LEGGE 30 DICEMBRE 1989, N.416, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI , CON LE LEGGE 28 FEBBRAIO 1990, N. 39, INTRODOTTO DALL’ART.32 DELLA LEGGE 30 LUGLIO 2002, N. 189, PER L’ANNO

AL MINISTERO DELL’INTERNO – Dipartimento per le libertà civili e l’immigrazione – Direzione centrale dei servizi civili per l’immigrazione e l’asilo.

1. ENTE LOCALE/CAPO FILA _________________________________________________

a) UNIONE O CONSORZIO _________________________________________________

b) ASSOCIAZIONE _________________________________________________

Nell’ipotesi di cui al punto b) unire le dichiarazioni con le quali gli altri enti locali partecipanti all’erogazione dei servizi si impegnano all’esecuzione del progetto.

CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA RIPARTIZIONE DEL FONDO NAZIONALE PER LE POLITICHE E I SERVIZI DELL’ASILO A TAL FINE COMUNICA :

2. DATI DELL’ENTE LOCALE

Indirizzo: ________________________________________________________________

Codice Fiscale: ________________________________________________________________

Conto di Tesoreria (c/o la Sezione Provinciale della Banca d’Italia INDICAZIONE OBBLIGATORIA): _______________________________________________________________

corrente bancario infruttifero: ABI ____________ CAB ____________ nr. c/c ____________

POPOLAZIONE (per le finalità di cui all’articolo 3, comma 2) __________________________

3. RAPPRESENTANTE (Presidente della Provincia, Sindaco, Dirigente ecc.)

Nome: __________________________________________________________________

Cognome: __________________________________________________________________

Funzione __________________________________________________________________

Telefono ______________, Fax: _____________ E-Mail: ________________________________

4. REFERENTE PRESSO L’ENTE LOCALE DEL PROGETTO

Nome: ___________________________________________________________________

Cognome: ___________________________________________________________________

Incarico ricoperto nel Comune _____________________________________________________

Telefono: _____________ , Fax:_______________, E-Mail: ______________________________

5. RESPONSABILE PER LA BANCA DATI DEL SERVIZIO

Nome: ____________________________________________________________________

Cognome: ____________________________________________________________________

Ente di appartenenza: __________________________________________________________

Telefono: ____________ , Fax: _____________, E-Mail: _______________________________

Nome, Cognome e numero di telefono altro personale di contatto: ________________________

_____________________________________________________________________________

6. RESPONSABILE DEL SERVIZIO (SE AFFIDATO A SOGGETTO O ORGANIZZAZIONE DIVERSA DALL’ENTE LOCALE

(Scheda da compilare per ogni servizio affidato)

Ente o organizzazione: ___________________________________________________________

Servizio Affidato: ________________________________________________________________

Responsabile legale:

Nome: _____________________________________________________________________

Cognome: _____________________________________________________________________

Telefono ______________, Fax: _____________, E-Mail: _______________________________

Nome, Cognome e numero di telefono altro personale di contatto: _________________________

_______________________________________________________________________________

7. SERVIZIO DI CUI SI CHIEDE L’AMMISSIONE AL CONTRIBUTO

Tipologia di servizio (accoglienza, integrazione, tutela) _____________________________

Data di attivazione prevista _____________________________

Per i servizi attivi data di inizio attività del servizio _____________________________

Servizio riservato esclusivamente a categorie più vulnerabili (art.6, comma 1) ___________

(indicare si / no)

Soggetti beneficiari (singoli/e, nuclei familiari/categorie vulnerabili, ecc.) _______________

Descrizione sintetica delle modalità di erogazione dei servizi per i quali si richiede il contributo _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Luogo/ Luoghi di svolgimento del servizio _________________________________

Complessiva capacità ricettiva di accoglienza _________________________________

Posti riservati a categorie vulnerabili _________________________________

Posti per richiedenti asilo _________________________________

Costo complessivo del progetto _________________________________

Costo giornaliero e a persona (pro die pro capite)

(rapporto fra costo complessivo e capacità ricettiva : 365gg)______________________________

Contributo ente locale

(allegare relazione sul tipo contributo) euro ____________________________

pari al __________ per cento

cento del costo complessivo

Eventuale costo anni precedenti (da indicare per i soli quattro anni precedenti)

Anno__________________ Costo ______________________________________

precedenti finanziamenti nell’ambito del Programma Nazionale Asilo e da parte del Fondo nazionale per le politiche ed i servizi dell’asilo.

Anno_______ Importo finanziamento ______________________________

altri finanziamenti (es. fondi regionali, otto per mille IRPEF, progetto ANCI ecc.)

Anno_______ finanziamento _______________ Importo_____________

8. STRUTTURE DI ACCOGLIENZA (compilare la scheda per ogni struttura da utilizzare)

Località ed indirizzo dove è ubicata ciascuna struttura e distanza dal più vicino centro abitato :

____________________________________________________________________________

Se la struttura è ubicata su un altro Comune specificare la forma di accordo fra i due enti:

Descrizione della struttura: ________________________________________________________

Proprietà struttura: ________________________________________________________

Capienza: ____________; mq circa:_____________; numero attuale assistiti: ______________

Telefono (se presente): ___________

Indicare quali altre utenze sono attive

1.____________________________

2.____________________________

3.____________________________

4.____________________________

Appartamenti n.__________,

per ciascun immobile indicare:

Indirizzo: _______________________________________________________________________

Mq.:________________; numero di persone ospitate nell’immobile ________________________

Tipologia utenza (famiglie, singoli, solo donne ecc.) _____________________________________

Utenze attive:

1.____________________________

2.____________________________

3.____________________________

4.____________________________

9. PERSONALE

a. Numero degli operatori remunerati __________ part time _____________full time_________

Qualifiche e mansioni ricoperte__________________________________________________

b. Numero degli operatori volontari___________ Qualifiche e mansioni ricoperte_____________

10. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE ATTIVITA’

La relazione di cui all’articolo 2, comma 3, da allegare al presente modulo deve fornire le seguenti informazioni, relative alle modalità di erogazione dei seguenti servizi:

Servizi per l’accoglienza

- vitto e fornitura di beni di prima necessità, pocket money

- accesso ai servizi presenti sul territorio

- orientamento e assistenza sociale

- corsi di alfabetizzazione e lingua italiana

- supporto all’inserimento in percorsi educativi e di istruzione

- servizi di informazione nel disbrigo delle pratiche amministrative e legali

- servizi di mediazione – interpretariato

Servizi individualizzati per l’integrazione

- favorire l’accesso a corsi di lingua italiana e di approfondimento;

- supporto alla formazione/riqualificazione professionale

- supporto all’inserimento lavorativo

- supporto nella ricerca di opportunità alloggiative

- eventuale supporto al ricongiungimento familiare

Servizi di Tutela

- fornire informazione sulla normativa italiana ed Europea in materia d’asilo

- garantire l’orientamento e l’informazione legale

- offrire supporto psico-socio-sanitario

Servizi presso i Centri di Identificazione (per i soli enti locali nel cui territorio è operativo un Centro di Identificazione)

- servizi di insegnamento della lingua italiana

- servizi di informazione e assistenza legale

- servizi di sostegno socio-psocologico

- servizi di informazione sui programmi di rimpatrio

11. RISERVA DI POSTI A FAVORE DEL SISTEMA DI PROTEZIONE PER RICHIEDENTI ASILO E RIFUGIATI.

posti in accoglienza riservati a favore del sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati e a diretta gestione del Ministero dell’Interno tramite il Servizio centrale________________________ di cui per richiedenti asilo______________

pari ad una percentuale del ____________ sul totale complessivo dei posti in accoglienza

12. OBBLIGO DI COOPERAZIONE IN RETE CON IL SISTEMA DI PROTEZIONE PER RICHIEDENTI ASILO E RIFUGIATI.

Si garantisce il rispetto degli standar di accoglienza ai sensi del decreto legislativo 30 maggio 2005 e si manifesta la propria disponibilità a cooperare e collaborare con la rete di servizi costituita dal Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati di cui all’articolo 1-sexies del decreto legge 30 dicembre 1989, n.416, convertito con modificazioni nella legge 28 febbraio 1990, n.39, introdotto dalla legge 30 luglio 2002, n.189.

Data _________________

Firma del rappresentante (di cui al punto 3)

Documentazione da allegare:

Relazione illustrativa di cui all’art.2, comma 3, del decreto.
Relazione descrittiva del finanziamento offerto con quantificazione sottoscritta dal presentatore della domanda.
Dati sintetici dell’attività svolta negli anni precedenti (numero accolti, numero delle persone dimesse dal servizio con specificazione delle relative motivazioni, in particolare devono essere indicati il numero dei rifugiati avviati all’autosufficienza lavorativa e alloggiativa e l’eventuale numero dei rimpatri volontari avvenuti per gli accolti nel servizio, se disponibile numero dei rifugiati e richiedenti asilo presenti sul territorio con indicazione della percentuale di tale numero nel rapporto con la popolazione residente);
Tabella riepilogativa dei costi preventivati secondo l’allegato modello (Piano Finanziario).

Elenco di ogni altra documentazione che si consideri utile ai fini di una miglior valutazione della qualità complessiva del servizio (es. accordi e protocolli; normative utili a facilitare e sostenere i servizi previsti dal presente intervento, convenzioni ecc.).