DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA’

Io sottoscritto ………………………………………………… nato il ………...… a …………………………………………… cittadino …..……………………. residente a …….………………… in via ………………………………………… n ………… int……., datore di lavoro di …………………………………………………… valendomi della disposizione di cui all’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art 76 dello stesso D.P.R. , sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO

di essere:

q Proprietario/Comproprietario

q Intestatario/Contestatario del contratto di affitto (conduttore)

dell’alloggio sito in Modena in via ………………………………………………………..n ………int. ….…

che ……………………………………………………….……………………. è ospite ed ha la disponibilità di usufruire dell’unità/porzione dell’immobile sopraccitato e che per lo stesso alloggio sono regolarmente attivate le seguenti utenze:

o energia elettrica intestata a _____________________

o acqua intestata a _____________________

o gas intestata a _____________________

o l’appartamento non è fornito di impianto del gas in quanto per la cottura degli alimenti e per il riscaldamento sono previsti altri sistemi (specificare):

cottura alimenti ___________________________________________

riscaldamento _____________________________________________

In fede

Modena, ……………………….

…………………………….

Tutela della Privacy: Informativa art 13 Dlgs 196/2003

· La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.

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· Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è la Dirigente Responsabile del Servizio per l’Integrazione Sociale e Residenziale Anziani-Area Immigrazione e Nomadi, del Comune di Modena- Via Galaverna, 8.

· Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 ss. Del Dlgs 196/2003.

Data………………………………….. Firma……………………………………………………….