Accesso alle cure per i cittadini provenienti dai nuovi Stati membri dell’Ue. Raccomandazioni in vista della emanazione di una circolare del Ministero della Salute in materia

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

Roma, 27 giugno 2007

A seguito dell’incontro con i rappresentanti del Ministero della Salute del 26 giugno 2007 circa il D.Lgs 30 febbraio 2007, per analizzare le condizioni richieste ai cittadini comunitari per l’ottenimento dell’iscrizione anagrafica e verificare le condizioni necessarie per l’iscrizione al SSN e comunque per l’utilizzo del SSN, appare necessario precisare alcuni aspetti:

1. per quanto concerne l’iscrizione obbligatoria al SSN a seguito di iscrizione anagrafica per motivi di lavoro desta innazitutto preoccupazione l’intenzione di limitazione dell’iscrizione al termine di durata del contratto di lavoro. Ai sensi della circolare del Ministero dell’Interno n. 19 del 6 aprile 2007, non è infatti previsto alcun termine per l’iscrizione anagrafica dei cittadini comunitari con contratto di lavoro a termine (analogamente a quanto avveniva per il rilascio della carta di soggiorno). Si ricorda peraltro che il DPR 334/2004, relativamente agli stranieri extracomunitari prevede che “l’iscrizione al SSN non decade nella fase di rinnovo del permesso di soggiorno”, quindi l’iscrizione deve essere mantenuta in modo automatico salvo contraria comunicazione da parte degli uffici di polizia. Appare pertanto incongruo, a maggior ragione, prevedere la scadenza dell’iscrizione al SSN a fronte di un’iscrizione anagrafica che non riporta alcun termine. Nel caso in cui l’iscrizione anagrafica venga revocata, ad esempio a seguito dell’uscita dello straniero dal territorio nazionale, sarà onere degli organi competenti comunicare tale circostanza alle aziende sanitarie e, solo allora, potrà decadere anche l’iscrizione al SSN. Se si comprendono quindi le ragioni di opportunità alla base della citata previsione, è necessario sottolineare che essa non sembra trovare fondamento nelle disposizioni che regolano, allo stato attuale, l’iscrizione anagrafica dei cittadini comunitari e l’iscrizione al SSN dei cittadini extra Ue. Va infine sottolineato che ad oggi molte ASL che hanno effettuato l’iscrizione al SSN, a seguito di esibizione dell’iscrizione anagrafica per lavoro di cittadini comunitari, non hanno previsto alcuna data o termine di scadenza. Per quanto concerne i documenti necessari per l’ iscrizione al SSN (lettera D della bozza di circolare) appare ingiustificata la previsione per cui le ASL possono, a loro discrezione, richiedere “l’esibizione della documentazione che ritengono necessaria”. Tale accertamento risulta infatti già svolto dai servizi anagrafe, ragione per cui un’ulteriore richiesta in tal senso appare non necessaria. Già per quanto concerne l’iscrizione al SSN dei cittadini extracomunitari le Regioni hanno in diverse occasioni ribadito che alle Aziende Sanitarie non competono funzioni di accertamento sulla regolarità del soggiorno già espletate dagli organi competenti. Si vedano ad esempio, in tal senso, le circolari n. 125820 e 125821 del Dipartimento Sociale della Regione Lazio del 18/11/2003 che chiariscono che le ASL non possono richiedere documentazione aggiuntiva rispetto a quella prevista (permesso di soggiorno e autocertificazione del codice fiscale) come contratti di lavoro, ricevute INPS, ecc. Si ribadisce inoltre che è opportuno richiedere al Ministero l’indicazione nell’attestato di iscrizione il motivo per cui la stessa viene richiesta. E’ assolutamente necessario ribadire che l’attestato di iscrizione anagrafica è comunque requisito sufficiente per l’iscrizione temporanea al SSN. Tale iscrizione si perfezionerà definitivamente con il rilascio del documento di iscrizione anagrafica, a seguito dell’espletamento dei controlli dovuti da parte degli uffici anagrafe.

2. iscrizione obbligatoria al SSN a seguito di iscrizione anagrafica per motivi familiari del familiare del cittadino dell’Unione avente la cittadinanza di uno Stato UE. Il richiamo alle disposizioni della circolare del Ministero dell’Interno 19/2007 è necessario come anche quello all’art. 3, comma 2, lettera a e b del D. Lgs. 30/2007 che stabilisce il diritto al soggiorno anche di
”a)ogni altro familiare, qualunque sia la sua cittadinanza, non definito all’articolo 2, comma 1, lettera b), se e’ a carico o convive, nel paese di provenienza, con il cittadino dell’Unione titolare del diritto di soggiorno a titolo principale o se gravi motivi di salute impongono che il cittadino dell’Unione lo assista personalmente; b) il partner con cui il cittadino dell’Unione abbia una relazione stabile debitamente attestata dallo Stato del cittadino dell’Unione”. Il diritto al soggiorno nei confronti del familiare a carico, non solo discendente o ascendente in linea diretta era inoltre già previsto dal DPR 54/2002, comma 3. L’iscrizione anagrafica, e quindi l’iscrizione al SSN, dovrebbe pertanto essere ammessa anche nei confronti di qualsiasi familiare in grado di dimostrare la “dipendenza economica” dal familiare comunitario già titolare di iscrizione anagrafica.

3. iscrizione anagrafica e conseguente iscrizione al SSN per possesso di adeguati mezzi di sostentamento e studio.

Il D.Lgs. 30/2007 stabilisce che ha diritto al soggiorno, per periodi superiori a tre mesi, anche il cittadino Ue che “dispone di risorse economiche sufficienti e di un’assicurazione sanitaria o altro titolo idoneo” e il cittadino comunitario “iscritto presso un istituto pubblico o privato riconosciuto per seguirvi un corso di studi o formazione professionale e dispone per sé e i suoi familiari di risorse economiche sufficienti e di un assicurazione sanitaria o altro titolo idoneo”. La circolare del Ministero dell’Interno n. 19 del 6 aprile 2007 specifica poi, rispetto alla prima ipotesi, che la disponibilità di risorse economiche sufficienti è “autodichiarata dall’interessato” e il parametro di riferimento è l’importo dell’assegno sociale.

Tale disposizione ha creato notevoli difficoltà ai cittadini comunitari e agli operatori dei serivizi anagrafe causando un moltiplicarsi di prassi diverse sul territorio. In molti casi l’assicurazione è stata interpretata come “unico titolo idoneo” ai fini dell’iscrizione anagrafica. E’ necessario quindi un intervento urgente da parte del Ministero della Salute per specificare che:

§ l’assicurazione deve essere tale da coprire tutte le prestazioni urgenti e necessarie ed è alternativa rispetto all’iscrizione volontaria al SSN (lo stesso D.Lgs., pur non specificando tale circostanza si riferisce a “ogni altro titolo idoneo”);

§ sia gli uffici anagrafe che le Aziende sanitarie devono essere quindi informati che la richiesta di iscrizione anagrafica per motivi di studio o possesso di adeguati mezzi economici è titolo sufficiente per richiedere l’iscrizione volontaria al SSN (con pagamento del previsto contributo). Ottenuta l’iscrizione volontaria al SSN potrà quindi essere perfezionata l’iscrizione anagrafica per i motivi suddetti. Anche al fine di distinguere tra iscrizione obbligatoria e volontaria al SSN è quindi necessario che la ricevuta di iscrizione anagrafica riporti i motivi della richiesta;

Risulta assolutamente necessario chiarire la possibilità di ammettere l’iscrizione volontaria per questa categoria di persone. Allo stato attuale, infatti, non essendo esattamente fissato il tipo di copertura assicurativa richiesta, vengono accettate dagli uffici anagrafe polizze assicurative di ogni tipo che, nella maggior parte dei casi, non garantiscono una copertura sanitaria adeguata ai cittadini comunitari.

Si specifica inoltre che il DPR 54/2002 (comma 4 lettera a), recante disposizioni in materia di circolazione e soggiorno dei cittadini UE, già chiarisce che ai cittadini comunitari in possesso di adeguati mezzi economici o iscritti a corsi di studi è riconosciuto il diritto al soggiorno a condizione che “siano iscritti al SSN italiano o siano titolari di polizza assicurativa sanitaria per malattia, infortunio e per maternità”. Tale disposizione è peraltro in assoluta analogia con quanto previsto dalla circolare del Ministero della Salute n. 5/2000 rispetto ai cittadini extra UE titolari di permesso di soggiorno per studio o residenza elettiva, per i quali è prevista l’iscrizione volontaria al SSN.

► Cittadini comunitari soggiornanti da lungo periodo che non riescono ad ottenere l’iscrizione anagrafica.

Fino all’introduzione di chiarimenti definitivi in merito alle possibilità di effettiva “regolarizzazione” dei cittadini neocomunitari e considerate le difficoltà attualmente esistenti presso gli uffici anagrafe per accogliere le domande, è necessario garantire l’erogazione delle prestazioni ai cittadini comunitari appartenenti a categorie vulnerabili, soggiornanti da lungo periodo ma non ancora in grado di ottenere l’iscrizione al SSN. A questo fine è necessario ribadire chiaramente che le prestazioni sanitarie necessarie non possono essere in ogni caso rifiutate nei confronti di minori, donne in gravidanza e pazienti affetti da patologie gravi, sprovvisti di risorse economiche sufficienti per pagare per intero la prestazione. Per garantire effettivamente l’accesso alle cure per questi pazienti, è però opportuno indicare alle Aziende Sanitarie un sistema alternativo di rendicontazione delle prestazioni. In assenza di tali strumenti, infatti, accade che vengano negate le cure a cittadini comunitari quali minori o donne in gravidanza, sebbene in principio tali prestazioni non possano essere rifiutate. E’ tuttavia evidente che il Ministero della Salute potrà, a tale proposito, dare solo indicazioni in merito alla necessità di non rifiutare l’erogazione delle prestazioni nei casi descritti, indicando eventualmente un metodo alternativo di rendicontazione. Spetterà poi eventualmente alle Regioni disciplinare nel dettaglio tali procedure.

Appare infine opportuno specificare che la nota del Ministero della Salute del 13 febbraio 2007 rimane vigente ed è quindi possibile, fino al 31 dicembre 2007, prorogare l’STP ai cittadini comunitari che ne erano in possesso al 31 dicembre 2006.

A cura di

Angela Oriti

Medici Senza Frontiere

Dipartimento Legale

Tel. 06/44703872

con la collaborazione della

Società Italiana di Medicina della Migrazione