Accesso alle cure degli
stranieri presenti in Italia
di Angela Oriti*
1. Regolari e
irregolari: cenni sulla legislazione nazionale in materia di immigrazione
Il permesso di soggiorno il solo documento utile
a consentire la permanenza dello straniero non comunitario sul territorio
nazionale e viene rilasciato per i motivi indicati nel visto di
ingresso. I requisiti richiesti per lĠingresso regolare e il conseguente
rilascio del permesso sono fissati dalla normativa nazionale.
LĠirregolare lĠimmigrato presente sul
Territorio Nazionale sprovvisto di tale documento. Si pu arrivare a questa
condizione in due modi: come ÒclandestinoÓ facendo ingresso nello Stato
eludendo i controlli di frontiera (e il caso degli immigrati che sbarcano sulle
coste siciliane) o diversamente non richiedendo il permesso di soggiorno dopo
lĠingresso regolare o non rinnovando un precedente titolo di soggiorno. LĠ80%
degli immigrati presenti in Italia appartengono a questĠultima categoria
(ISMU).
La normativa
sullĠimmigrazione e la condizione giuridica dello straniero stata
caratterizzata, negli anni, da una forte instabilit. I vari interventi
normativi, dalla legge Martelli, alla legge Turco Napolitano (testo unico del
1998), fino alla legge Bossi-Fini (legge 189/2002), hanno avuto caratteristiche
diverse, orientate a contemperare esigenze di accoglienza e controllo dei
flussi migratori, o ispirate unicamente a logiche repressive.
LĠattuale legge Bossi-Fini[1] ha
introdotto, inoltre, la disciplina del Òcontratto di soggiornoÓ[2]
legando indissolubilmente la presenza di un regolare rapporto di lavoro al
soggiorno sul territorio nazionale.
Il datore di lavoro che intenda assumere uno straniero
deve presentare richiesta di nulla osta allĠingresso allĠinterno delle quote
fissate dai decreti ministeriali. LĠautorizzazione dovr quindi essere inviata
allo straniero nel suo paese di origine al fine di consentire il rilascio del
visto di ingresso da parte del Consolato italiano. Lo straniero munito di visto
per motivi di lavoro pu quindi entrare e richiedere, entro otto giorni
dallĠarrivo, permesso di soggiorno alla Questura.
La difficolt di applicazione di questa procedura ha
certamente contribuito a rendere necessaria lĠadozione di misure
ÒemergenzialiÓ. Infatti, mediamente ogni quattro anni, il Governo italiano ha
emanato normative di regolarizzazione o ÒsanatoriaÓ in
deroga alle disposizioni che regolano lĠingresso e il soggiorno in Italia dei
cittadini stranieri.
EĠ ovviamente prevista, nella normativa nazionale, la
possibilit di entrare in Italia anche per motivi diversi dal lavoro con
appositi visti per turismo; affari; studio; motivi religiosi; ricongiungimento
con familiare regolarmente soggiornante; cure mediche[3].
Il visto per cure mediche, in
particolare, viene richiesto dallo straniero che desidera svolgere una
determinata operazione o trattamento terapeutico in Italia; in questo caso
necessario esibire una dichiarazione della struttura italiana di disponibilit
a svolgere la prestazione; versare alla struttura stessa il 30% del costo
presunto della prestazione e mostrare una dichiarazione di ospitalit nel
nostro paese.
Ottenuto il visto, lo straniero potr richiedere in
Italia il permesso di soggiorno per cure mediche; tale permesso non da diritto,
comunque, allĠiscrizione al SSN e non convertibile in permesso per lavoro.
Differentemente se lĠimmigrato contrae una malattia
quando gi presente sul territorio nazionale prevista la possibilit di Òproroga
del permesso di soggiorno per motivi di saluteÓ [4]. Tale
proroga pu essere concessa al cittadino straniero nei soli casi in cui abbia
contratto una malattia o subito un infortunio o malattia professionale che non
consentano di lasciare il territorio nazionale in caso di scadenza del permesso
di soggiornoÓ. Questa norma, contenuta nella circolare 5/2000 del Ministero
della Salute e non nel Testo unico, risulta non applicata in modo uniforme
dalle Questure che spesso negano il rilascio del permesso di soggiorno nella
situazione descritta.
Vi sono inoltre alcuni permessi di soggiorno che
vengono rilasciati a prescindere dallĠingresso regolare (possesso del visto)
nei confronti di stranieri che non possono, per determinati motivi, essere
espulsi. EĠ il caso dei minori stranieri non accompagnati, dei richiedenti
asilo, delle donne in gravidanza e dei congiunti di cittadini
italiani [5].
Vanno poi ricordate altre particolari tipologie di
permesso di soggiorno rilasciate in esenzione da visto: il permesso concesso ai
genitori dei minori che presentano gravi problemi Òconnessi con il loro
equilibrio psicofisicoÓ sulla base della decisione del Tribunale dei Minorenni
(art. 31 del Testo unico del 1998); il permesso per Òprotezione socialeÓ (art.
18 del Testo unico) e il permesso per Òmotivi umanitariÓ rilasciato dalle
Questure in considerazione di Ògravi motivi personaliÓ che non consentono
lĠallontanamento dello stranieroÓ[6].
EĠ opportuno ricordare che i permessi di soggiorno per gravidanza,
per richiesta di asilo e i permessi rilasciati in base allĠart. 31 non possono
in nessun caso essere convertiti in permessi per motivi di lavoro. Avviene
pertanto che stranieri che soggiornano nel nostro paese anche da alcuni anni e
che hanno regolari contratti di lavoro o datori disposti ad assumerli si
trovino nellĠimpossibilit di fatto di rinnovare il proprio titolo di soggiorno
e rimangano sul territorio in modo irregolare, entrando, talvolta, nel circuito
del lavoro nero.
2.
Accesso alla salute. Normativa in vigore e sue contraddizioni
La normativa
relativa allĠaccesso alle cure degli stranieri presenti sul territorio dello
Stato contenuta nella legge Turco-Napolitano e non stata modificata dalla
legge Bossi-Fini; ulteriori disposizioni in tema di assistenza sanitaria degli
stranieri sono poi contenute nella circolare del Ministero della Sanit n.
5/2000.
2. 1 Stranieri regolari
Secondo quanto
previsto dallĠart. 34 della legge del 1998, hanno lĠobbligo di iscriversi al
SSN a parit di trattamento e
con piena uguaglianza di diritti rispetto ai cittadini italiani, gli
stranieri regolarmente soggiornanti nel territorio dello Stato o che
abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno per i seguenti motivi: lavoro
subordinato, autonomo, attesa occupazione[7],
motivi familiari, asilo politico, richiesta di asilo, motivi umanitari, attesa
adozione, affidamento e acquisto della cittadinanza.
LĠ obbligo di iscrizione al
SSN si applica anche agli immigrati detenuti, regolari e irregolari, sia
internati che in semilibert o sottoposti ad altre forme di pena[8] (es. arresti domiciliari).
Come specifica
la circolare del Ministero della Sanit n. 5 del 2000, tra i permessi per
motivi familiari sono compresi, oltre ai titolari di permesso di soggiorno a
seguito di coesione familiare o ricongiungimento, anche coloro che hanno
ottenuto il permesso di soggiorno sulla base di apposita raccomandazione del
Tribunale dei minorenni Òper gravi motivi connessi con lo sviluppo psicofisico
del minoreÓ, i minori con permesso per affidamento e i minori non accompagnati.
Similmente, tra i permessi di soggiorno per motivi umanitari rientrano, non
solo i titolari di permesso di soggiorno per motivi umanitari a seguito di
raccomandazione della Commissione per il riconoscimento dello status di
rifugiato, ma anche i titolari di permesso per motivi di protezione sociale, i
minori di anni diciotto e le donne in stato di gravidanza fino a sei mesi dalla
nascita del figlio[9].
¤
LĠiscrizione
al SSN va effettuata nella ASL del luogo di residenza o effettiva dimora del
richiedente, come risultante dal permesso di soggiorno, unicamente sulla base dellĠesibizione
del permesso stesso e di autocertificazione del codice fiscale, dovendosi
considerare illegittima ogni richiesta di ulteriore documentazione[10].
In molti casi agli stranieri vengono
richiesti infatti, dalle aziende sanitarie, documenti aggiuntivi non dovuti
(buste paga, contratto di lavoro) ai fini del rilascio della tessera sanitaria.
Queste prassi vanno assolutamente censurate in quanto alle aziende sanitarie
non competono funzioni di accertamento e controllo che peraltro, nei casi in
questione, sono state gi espletate dagli uffici di polizia.
EĠ utile inoltre specificare che la
ricevuta di presentazione della richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno
sufficiente ai fini dellĠiscrizione al SSN[11].
¤
Il
regolamento di attuazione della legge Bossi-Fini recentemente varato[12]
specifica inoltre che ÒlĠiscrizione non decade nella fase di rinnovo del permesso
di soggiornoÓ. LĠiscrizione deve essere quindi mantenuta in modo automatico
(non pi necessario che lo straniero si rechi con la ricevuta attestante la
richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno della Questura presso lĠASL
competente), e le ASL, attraverso i sevizi di anagrafe sanitaria, non dovranno
cancellare o sospendere le iscrizioni gi esistenti.
In base alle
segnalazioni ricevute, tuttavia, non risulta che la maggior parte delle Aziende
ASL abbia provveduto fino ad oggi allĠapplicazione di tale disposizione, continuando
ad assegnare allĠiscrizione al SSN la stessa scadenza del permesso di
soggiorno. Risulta pertanto urgente che vengano emanate disposizioni dalle
Aziende Sanitarie per garantire lĠapplicazione della norma introdotta dal
regolamento di attuazione delle legge Bossi-Fini.
In questi anni,
inoltre, sono state registrate ulteriori difficolt sorgono rispetto alla
validit della richiesta di primo rilascio del permesso di soggiorno per
lĠottenimento della tessera sanitaria. In questi casi, infatti, gli operatori
sanitari rifiutavano spesso lĠ iscrizione al SSN. Una recente circolare[13]
ha finalmente chiarito che Ònelle more del primo rilascio del permesso di
soggiorno, lo straniero pu esercitare I diritti derivanti dal medesimo
permessoÓ, compresa la richiesta della tessera sanitaria.
¤
LĠassistenza
spetta anche ai familiari a carico regolarmente soggiornanti e viene assicurata
fin dalla nascita ai minori figli di stranieri iscritti al Servizio Sanitario
Nazionale, nelle more dellĠiscrizione al Servizio stesso.
é prevista anche
la possibilit di iscrizione volontaria al SSN per chi in Italia
regolarmente per motivi di studio o Òalla pariÓ, residenza elettiva, motivi religiosi, a seguito di pagamento di
un contributo annuale stabilito con decreto ministeriale[14].
In questi casi peraltro prevista lĠesibizione dellĠiscrizione al SSN anche al
fine del definitivo rilascio del permesso di soggiorno[15].
La ASL procede quindi ad una iscrizione provvisoria, dietro esibizione del
cedolino che attesta la presentazione della domanda di rilascio del permesso di
soggiorno[16]. La legge prevede attualmente che i
minori figli di stranieri regolarmente soggiornanti debbano, al compimento
della maggiore et, rinnovare necessariamente il proprio permesso di soggiorno
per studio o lavoro e, non gi per motivi familiari. Ci comporta che minori
che hanno goduto fino alla maggiore et dellĠiscrizione al SSN si trovano a
dover pagare il contributo richiesto per lĠiscrizione volontaria dei titolari
di permesso per motivi di studio.
Per chi non
rientra nelle categorie menzionate (v. titolari di permesso di soggiorno per
ÒturismoÓ)
vige lĠobbligo di pagamento delle prestazioni fruite o di stipula di una polizza assicurativa italiana[17].
Per coloro poi
che provengono da Paesi con i quali lĠItalia ha stipulato particolari accordi,
lĠerogazione di prestazioni sanitarie continua comunque ad essere disciplinata
dalle norme contenute in queste intese[18].
Infine, va ricordato che il permesso di soggiorno per cure mediche
non consente lĠiscrizione al SSN; si tratta infatti di un titolo di soggiorno che viene
rilasciato sulla base dellĠapposito visto ottenibile presso le Rappresentanze diplomatiche
italiane nei paesi di origine[19].
EĠ utile segnalare,
a tale proposito, che i permessi di soggiorno rilasciati in base alla
raccomandazione del Tribunale per i minorenni, i permessi per gravidanza e i
permessi per motivi di salute, ottenuti come proroga di pregressi titoli di soggiorno,
recano spesso la stessa dicitura Òcure medicheÓ, ma vanno tenuti ben distinti
dalla tipologia di cui sopra, in quanto, come si visto, invece garantita in questi casi lĠiscrizione
al SSN.
La
testimonianza
L. affetto da insufficienza renale cronica terminale e fa
la dialisi presso un Ospedale di Roma tre giorni a settimana. Il fratello di L. stato colpito dalla
stessa malattia, ma morto a causa della
mancanza di trattamenti emodialitici idonei nel proprio paese. L. entrato regolarmente in Italia e ha
poi rinnovato fino al 2006 il proprio permesso di soggiorno per Òmotivi di
saluteÓ, data lĠimpossibilit di lasciare il paese.
Il 13/4/2006,
per, la Questura ha respinto lĠultima richiesta di rinnovo, dato che il visto
per cure mediche risultava scaduto e sostenendo che Òdalla documentazione
medica non si evince che gli stato vietato di intraprendere viaggiÓ;
Il visto era
evidentemente scaduto diversi anni addietro ma, da allora, il permesso era
stato sempre rinnovato dalla stessa Questura, peraltro, il certificato medico
chiaramente faceva riferimento a Òmalattia terminaleÓ e chiariva che i
trattamenti Ònon possonoÓ essere effettivamente svolti nel paese di origine
dello straniero.
L. ha
presentato ricorso contro la decisione della Questura e il TAR gli ha dato
ragione. La Questura ha quindi dovuto rilasciare un nuovo permesso di soggiorno
per Òcure medicheÓ. La ASL ha per rifiutato di iscrivere L. al SSN. Solo a
seguito dellĠintervento di MSF stato possibile chiarire che il permesso non
era stato ottenuto sulla base del visto e quindi della disponibilit a pagare
la prestazione sanitaria, ma si basava appunto su una decisione dellĠautorit
giudiziaria. La ASL ha successivamente provveduto allĠiscrizione, garantendo
cos la continuit dei trattamenti terapeutici in corso.
2. 2 Assistenza sanitaria ai richiedenti asilo
Fino allĠentrata
in vigore del regolamento sulle procedure di asilo[20],
era prevista nel nostro paese lĠiscrizione al SSN in favore di tutti coloro che
richiedevano il riconoscimento dello status di rifugiato. I richiedenti, a
seguito della presentazione della domanda di asilo alle Questure, ricevevano un
permesso di soggiorno rinnovabile ogni tre mesi fino allĠaudizione con la
Commissione Centrale per il riconoscimento dello status di rifugiato.
¤
LĠiscrizione
al SSN dovuta, in ogni caso, fin dalla presentazione della domanda
in Questura e non dallĠottenimento del relativo permesso di soggiorno[21].
¤
La
circolare del Ministero della Sanit stabilisce inoltre che i richiedenti
asilo, non potendo lavorare, godono dellĠesenzione totale dal pagamento del
ticket[22].
Con la legge Bossi-Fini[23] viene
introdotto per la prima volta in Italia lĠistituto del trattenimento dei
richiedenti asilo. Per quanto riguarda lĠassistenza sanitaria, i richiedenti
asilo presenti nei centri di identificazione vengono di fatto assimilati agli
stranieri irregolari, avendo diritto alle cure urgenti, essenziali e
continuative, come previsto dallĠart. 35, comma3, Testo unico e non
allĠiscrizione al SSN, almeno fino allĠottenimento del permesso di soggiorno[24].
In ogni caso,
nonostante le possibilit riconosciute Òsulla cartaÓ ai richiedenti asilo, essi
incontrano notevoli difficolt ad accedere alle prestazioni sanitarie a causa
degli spostamenti dovuti alla ricerca di mezzi di sostentamento e di una
sistemazione abitativa. Spesso, infatti, i richiedenti asilo non richiedono
lĠiscrizione al SSN nel luogo ove ottengono il rilascio del permesso di
soggiorno e non possono quindi usufruire dellĠassistenza medica in altro Comune
a causa del carattere territoriale dellĠiscrizione al SSN; per tale motivo,
sono alle volte costretti a ricorrere alle forme di assistenza previste per gli
stranieri irregolari.
Nelle situazioni
descritte il richiedente asilo pu certamente chiedere il rinnovo del permesso
di soggiorno alla Questura competente per il nuovo domicilio ma ci
comporterebbe, quasi certamente, un innalzamento dei tempi necessari per la
convocazione innanzi alla Commissione per il riconoscimento dello status di
rifugiato.
Rimane tuttavia
possibile, se il richiedente asilo ha ottenuto il rilascio della tessera
sanitaria dalla ASL competente per la Questura che ha rilasciato il permesso,
chiedere lĠiscrizione temporanea nel luogo ove ha il nuovo domicilio, indicando
la motivazione del ÒtrasferimentoÓ[25].
Infine va
sottolineato il fatto che le modifiche introdotte dal nuovo regolamento sulla
procedura di asilo, escludendo i richiedenti trattenuti dal rilascio del
permesso di soggiorno e quindi dallĠiscrizione al SSN, hanno relegato questi
soggetti ad una condizione giuridica incerta, in quanto, anche se regolarmente
presenti sul territorio, non possono godere dei diritti conseguenti al rilascio
del permesso[26].
2. 3 Stranieri irregolari
Gli stranieri
irregolari, cio privi di permesso di soggiorno, hanno diritto, in base alla
legge Turco[27] Òalle cure
ambulatoriali ed ospedaliere urgenti ed essenziali, ancorch continuative, per
malattia o infortunioÓ e sono inoltre garantiti: la tutela della gravidanza e
della maternit, la salute del minore, le vaccinazioni, gli interventi di
profilassi internazionale e la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie
infettive[28].
¤
Per
cure urgenti si intendono, nella legge, le cure che non possono essere
differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona;
¤
Per
cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche,
relative a patologie non pericolose nellĠimmediato e nel breve termine, ma che
nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la
vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).
¤
EĠ
stato, altres, affermato dalla legge il principio della continuit delle
cure urgenti ed essenziali, Ònel senso di assicurare allĠinfermo il ciclo
terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione
dellĠevento morbosoÓ[29].
Agli stranieri
irregolari sono anche garantiti la prevenzione, cura e riabilitazione dalle
tossicodipendenze (SERT), dalle malattie psichiatriche (presso i Dipartimenti
di salute mentale – DSM.) e, in generale, tutti gli interventi
preventivi, curativi e
riabilitativi.
STP (Straniero Temporaneamente Presente)
LĠerogazione delle prestazioni menzionate subordinata al rilascio, da
parte della ASL di appartenenza, di un codice identificativo a sigla STP, riconosciuto su tutto il
territorio nazionale[30].
Tale codice, non costituisce in alcun modo documento utile ai fini del
soggiorno e dellĠidentificazione dello straniero, ma funge unicamente da
ÒstrumentoÓ per lĠaccesso ai servizi sanitari, per la rendicontazione e il
rimborso delle prestazione effettuate e la prescrizione, su ricettario
regionale, delle visite specialistiche e dei farmaci Ha validit di sei mesi ed
sempre rinnovabile fino allĠeventuale ottenimento del permesso di soggiorno.
LĠorganizzazione
dei servizi per il rilascio del codice STP pu variare nelle diverse ASL del
territorio; la normativa nazionale fissa tuttavia alcuni elementi necessari:
¤
Il
tesserino STP pu essere rilasciato nellĠambito delle strutture della
medicina del territorio o nei presidi sanitari accreditati, strutturati in forma
poliambulatoriale o ospedaliera, Òeventualmente in collaborazione con organismi
di volontariato aventi esperienza specificaÓ.
¤
In tutti questi casi, trattandosi di
strutture di primo livello, deve essere comunque previsto lĠaccesso diretto
senza prenotazione n impegnativa. Le prestazioni possono poi essere erogate attraverso
gli stessi ambulatori, ma anche Consultori familiari, SERT, DSM, Laboratori e
Poliambulatori specialistici, strutture ospedaliere.
Vi sono quindi
una serie di strutture che possono rilasciare il codice STP, pertanto
necessario che vi sia una valutazione delle presenze della popolazione
immigrata in modo da attivare servizi adeguati, come numero, dislocazione e
orari di apertura, rispetto alle esigenze del territorio.
Un altro punto
delicato della normativa rappresentato dal riferimento alle associazioni
di volontariato Òaventi esperienza specificaÓ che possono operare in
collaborazione con le strutture pubbliche per la gestione degli ambulatori STP.
Tale riferimento appare insufficiente a garantire livelli adeguati di
assistenza e controllo dellĠattivit svolta. EĠ pertanto necessario specificare
ulteriormente i criteri necessari per la stipula di eventuali protocolli di
intesa con il privato sociale e attivare strumenti di controllo e verifica dei
servizi offerti dalle associazioni coinvolte.
I servizi STP
devono infatti rientrare pienamente nellĠattivit svolta dal SSN e rispondere a
una logica di tutela dei diritti dei cittadini miranti e non invece ad un
approccio di tipo assistenziale.
Al momento
dellĠaccesso allĠambulatorio per stranieri irregolari il medico compila
generalmente una dichiarazione di urgenza e essenzialit della prestazione;
viene quindi assegnato il codice e svolta la visita di primo livello. Non
sempre lĠassegnazione del codice coincide con lĠeffettivo rilascio del
tesserino STP; in alcuni casi, infatti, allo straniero viene richiesto di
recarsi presso la struttura del territorio competente per il domicilio
dichiarato ai fini dellĠeffettiva consegna del tesserino.
Rispetto alla
dichiarazione che il medico tenuto a compilare va rilevato che essa dovrebbe
fare riferimento anche alle cure a carattere continuativo dato che lĠaccesso
attraverso il rilascio dellĠSTP copre anche questo tipo di prestazioni.
Al momento
dellĠassegnazione del codice STP lo straniero, qualora privo di risorse
economiche, sottoscrive una dichiarazione di indigenza[31].
In base a quanto previsto dalla normativa nazionale, tuttavia, le prestazioni
sono gratuite ma rimane dovuto il pagamento del ticket a parit di condizioni con
i cittadini italiani.
Alcune normative
regionali hanno per specificato tale aspetto, sostenendo la necessit di
esonerare gli stranieri irregolari dal pagamento del ticket in quanto, tali
soggetti, non sarebbero comunque in grado di documentare un reddito[32].
La questione dellĠesenzione dal pagamento del ticket per i pazienti STP viene
risolta in modo estremamente difforme nelle varie ASL presenti sul territorio e
risulta quindi necessario introdurre alcuni chiarimenti in questo senso.
LĠaccesso agli
ambulatori dedicati agli stranieri irregolari non pu comportare alcun
tipo di segnalazione allĠautorit di polizia, salvo i casi in cui sia
obbligatorio il referto[33].
Tale
disposizione serve evidentemente a garantire la fruibilit effettiva delle
prestazioni offerte.
Spesso infatti gli
stranieri non si avvicinano ai servizi sanitari per il timore di essere
denunciati alla polizia, pertanto unĠinformazione adeguata e diffusa su questo
aspetto oltremodo necessaria per abbattere le naturali resistenze della
popolazione immigrata.
Ai
fini del rilascio del tesserino STP non necessario esibire un documento
d'identit, ma sufficiente,
una dichiarazione delle proprie generalit.
I dati
registrati presso la ASL, relativi agli stranieri temporaneamente presenti,
devono essere riservati come prevede la vigente normativa sulla privacy e possono essere comunicati
solo su mandato ufficiale scritto della Procura della Repubblica. Se
lĠimmigrato richiede l'anonimato, inoltre, il tesserino pu essere rilasciato
senza l'indicazione del cognome e nome[34].
In molti casi,
tuttavia, gli operatori sanitari violano tali disposizioni, richiedendo il
passaporto per il rilascio del codice STP o, come MSF ha potuto constatare in
un caso, inviando al Ministero dellĠInterno, ai fini della rendicontazione
delle prestazioni sanitarie, copie dei passaporti degli stranieri assistiti.
La
testimonianza
A. un giovane
ragazzo sudanese proveniente dalla regione del Darfur; ha studiato per soli tre
anni, conosce unicamente la lingua del suo villaggio e parla poco lĠarabo.
EĠ fuggito dopo
un assalto dei Janjaweed al villaggio di Kulbus nel 2004. In quellĠattacco ha
perso il pap e due fratelli di 13 e 15 anni. La madre tuttĠora dispersa.
A. ha ricevuto
un espulsione a Gorizia dopo poco tempo dallĠarrivo. EĠarrivato a Roma e, su
segnalazione di MSF, un avvocato di Udine ha presentato il ricorso al giudice
di pace contro il provvedimento di espulsione. Il decreto stato sospeso dal
giudice di pace in attesa della definizione della procedura di riconoscimento
dello status di rifugiato. A. ha quindi potuto presentare domanda di asilo
senza essere trattenuto nel CPT ma non ha mai ottenuto il permesso di
soggiorno. Ha dormito alcuni giorni alla stazione Termini a Roma, poi stato
ospitato da un connazionale.
Mentre lavorava
ha subito un infortunio e ha avuto bisogno di recarsi dal medico. Si fatto
accompagnare da un amico che parla bene lĠitaliano in un Ospedale della
Capitale, perch l non cĠerano mediatori culturali. Per due volte stato
mandato via perch non aveva passaporto e lĠoperatore riteneva che non era
possibile, in questo caso, rilasciare lĠSTP. Gli operatori di MSF hanno quindi
dovuto contattare la struttura sanitaria e, alla fine, A. ha ottenuto le cure necessarie.
Ulteriori
difficolt sorgono nel caso dellĠinterruzione volontaria di gravidanza
(IVG). Presso diversi ambulatori e Ospedali infatti prassi richiedere la
presenza di due testimoni per escludere la minore et della donna straniera che
desidera effettuare lĠIVG. EĠ opportuno sottolineare che questa procedura non
in alcun modo prevista e pu creare notevoli difficolt a chi si trova
irregolarmente nel nostro paese; le generalit fornite dalla donna straniera
devono essere accettate a meno che il medico non abbia fondato motivo di
presumere la minore et; in questo caso possibile eventualmente ricorrere ad
esami medici, come la radiografia del polso, per svolgere unĠulteriore verifica
sullĠet della paziente.
La
testimonianza
Nel 2004 R., Eritrea, viveva in uno stabile occupato, senza acqua n
servizi igenici, nei pressi della stazione Tiburtina a Roma. Aveva presentato
domanda di asilo ma la Commissione per il riconoscimento dello status di
rifugiato aveva rigettato la sua domanda. Per questo motivo R. non aveva n
passaporto n permesso di soggiorno. Dal foglio di via risultava avere pi di
trentĠanni.
Lavorava al nero in un ristorante della Capitale e inviava la maggior parte
del denaro cos guadagnato ai figli rimasti nel paese di origine. R. rimasta
in cinta e, alla fine, ha deciso di abortire. AllĠOspedale Spallanzani, dopo
diversi appuntamenti, le stato detto che erano necessari due testimoni, in
regola con i documenti, per verificare la sua et e la sua identit. Quando i
due operatori di MSF la hanno accompagnata allĠOspedale, R.. ha scoperto che
era ormai trascorso il terzo mese di gravidanza.
Per quanto
riguarda il rimborso delle prestazioni erogate attraverso lĠSTP, lĠUnit
Sanitaria Locale territorialmente competente dovr richiedere al Ministero
dellĠInterno il rimborso relativo allĠonere delle prestazioni ospedaliere
urgenti o comunque essenziali, per malattia ed infortunio, e cio quelle
urgenti erogate tramite pronto soccorso e quelle essenziali o continuative,
erogate in regime di ricovero, compreso il ricovero diurno (day hospital), o in
via ambulatoriale, mentre sar richiesto alla Regione il rimborso relativo
allĠonere delle prestazioni relative alla tutela della gravidanza e della
maternit, alla salute del minore, alle vaccinazioni e agli interventi di
profilassi internazionale e profilassi, diagnosi e cura delle malattie
infettive[35].
In conclusione,
nonostante la normativa sullĠaccesso alle cure per gli stranieri irregolari sia
entrata in vigore ormai da otto anni il codice STP non viene rilasciato da
molte ASL presenti sul territorio nazionale e, come dimostrano alcune criticit
sollevate, gli operatori sanitari spesso dimostrano di non aver ancora
assimilato correttamente le procedure previste dalla legge.
Un punto particolarmente
delicato, infine, quello che concerne lo svolgimento delle cure a
carattere continuativo e la possibilit di esercitare effettivamente questo
diritto.
NellĠambito dellĠattivit svolta dal
2003 da Medici senza Frontiere, si avuto modo di riscontrare, su tutto il
territorio nazionale, molteplici casi di espulsione o diniego al rilascio
del permesso di soggiorno nei confronti di stranieri affetti da gravi patologie. é
auspicabile che la situazione appena descritta possa trovare soluzione nella
disposizione recentemente introdotta dal regolamento della legge Bossi-Fini, la
quale consente il rilascio del permesso di soggiorno per motivi umanitari,
oltre che sulla base di apposita decisione della Commissione Centrale, anche
Òprevia acquisizione di documentazione riguardante i motivi della richiesta
relativi ad oggettive e gravi situazioni personali che non consentono
lĠallontanamento dal territorio nazionaleÓ[36]. Lo
straniero che stia seguendo un trattamento terapeutico nel nostro paese, tale
da non poter essere interrotto senza danno per la sua salute e documentando
eventualmente lĠimpossibilit di cura nel paese di origine, potrebbe in tal
modo accedere ad un titolo di soggiorno che garantisca efficacemente il
principio di continuit della cura presente nellĠart. 35 del Testo Unico.
Allo stato
attuale, per, lĠorientamento dellĠautorit di polizia appare fortemente
disomogeneo e le Questure rifiutano in molti casi il rilascio di questo
permesso anche di fronte a situazioni di particolare gravit[37].
Inoltre, in
caso di notifica dellĠespulsione nei confronti di uno straniero gravemente
malato, questi ha diritto di presentare ricorso al giudice di pace. Anche sulla
scorta dellĠorientamento espresso dalla Corte Costituzionale gi nel 2001[38], in
diversi casi i giudici di pace hanno disposto lĠannullato dei provvedimenti di
espulsione notificati in queste circostanze[39].
Recentemente, alcune Questure (Roma e Napoli ad esempio) hanno iniziato
a rilasciare permessi di soggiorno per motivi umanitari a stranieri in gravi
condizioni di salute seguiti da MSF. Per alcune persone ci ha voluto dire
poter iniziare, finalmente, a vivere con maggiore dignit e curare, in modo
appropriato, la loro malattia.
Bisogna tenere presente, infatti, che il rilascio del permesso di
soggiorno permette di attivare le forme di assistenza integrata socio-sanitaria
e quindi consente il contatto con i servizi sociali e la ricerca di un alloggio
consono al follow-up terapeutico.
La testimonianza
J.P. viene dal Congo; arrivato in
Italia nel 1981 ed ha goduto di regolare permesso di soggiorno per motivi di
studio fino al 1992, da allora, non trovando regolarmente lavoro, non ha potuto
rinnovare il suo permesso. Nel 2005 stato ricoverato presso la VI Clinica
Chirurgica del Policlinico Umberto I; durante il ricovero gli stata
diagnosticata una patologia oncologica particolarmente seria: carcinoma
dellĠesofago. Dal 2005 stato sottoposto a continui ricoveri e controlli e, un
anno dopo, ha iniziato a svolgere radiochemioterapia settimanale. Oggi J.
soffre di tumore metastatizzato e non operabile, tale da fare presumere
unĠaspettativa di vita breve (inferiore a un anno). EĠ ospitato temporaneamente
presso un centro di accoglienza di Roma, ma non pu usufruire, essendo
irregolare, delle forme assistenza integrata socio-sanitaria. Il centro in cui
accolto da diverso tempo ha infatti paventato la possibilit di interrompere
lĠaccoglienza in mancanza di una richiesta volta allĠottenimento del permesso
di soggiorno. Il proseguimento del suo iter terapeutico risulterebbe per
impossibile in mancanza di un contesto protetto alternativo alla strada.
In questo caso la Questura di Roma ha accolto la
richiesta di permesso di soggiorno per motivi umanitari.
2. 4 Accesso alle cure per i cittadini provenienti dai nuovi Stati
membri dellĠUe
A
seguito dellĠingresso, nel maggio 2004 e successivamente nel gennaio 2007, di
dodici nuovi Stati nellĠUnione Europea (tra cui Bulgaria e Romania), il
Ministero dellĠInterno ha impartito disposizioni in merito alle procedure da
adottare nei confronti dei cittadini provenienti da questi paesi.
Sono
stati innanzitutto aboliti i visti d'ingresso e la richiesta di nulla osta al
ricongiungimento familiare dei cittadini neocomunitari. Sono inoltre cessati
gli effetti delle espulsioni adottate in passato, a meno che non siano state
dettate da motivi di ordine, sicurezza o sanit pubblica.
I cittadini neocomunitari risultano quindi regolarmente
soggiornanti sul territorio, non potendo essere pi soggetti a provvedimenti di
allontanamento e possono liberamente rimanere in Italia per periodi brevi
(inferiori a 3 mesi) senza alcuna formalit. Per dimostrare invece la Òpresenza stabileÓ nel nostro Paese,
sono tenuti a richiedere lĠiscrizione anagrafica. Infatti, ai sensi del D.Lgs.
30/2007, entrato in vigore lĠ11 aprile 2007[40],
la carta di soggiorno, prima necessaria per soggiornare per periodi superiori a
tre mesi, viene sostituita dallĠiscrizione anagrafica. Per richiedere
lĠiscrizione anagrafica necessario essere in possesso di uno dei seguenti
requisiti:
a) contratto
di lavoro subordinato o esercizio di lavoro autonomo nello stato;
b) risorse
economiche sufficienti e unĠassicurazione sanitaria o altro titolo idoneo che
copra tutti i rischi nel territorio nazionale;
c) iscrizione
a un corso di studi presso un istituto pubblico o privato riconosciuto e
unĠassicurazione sanitaria o altro titolo idoneo che copra tutti i rischi nel
territorio nazionale
d) essere
familiare comunitario di un cittadino comunitario gi regolarmente soggiornante.
A livello sanitario i cittadini neocomunitari, nel caso
di soggiorno di breve durata, hanno diritto di accedere alle prestazioni
sanitarie dietro esibizione della tessera europea di assicurazione malattia (TEAM).
In realt raramente i cittadini provenienti da Romania e Bulgaria sono in
possesso di tale documento e, spesso, non risultano iscritti al SSN del Paese
di provenienza. Inoltre, a causa dellĠassenza di accordi bilaterali specifici
con tali paesi risulta comunque difficile, allo stato attuale, ottenere il
rimborso delle prestazioni sanitarie eventualmente fruite dai cittadini di
questi paesi in Italia.
Per quanto riguarda lĠiscrizione obbligatoria al SSN, tale
possibilit sembrerebbe limitata a coloro che hanno richiesto lĠiscrizione
anagrafica per motivi di lavoro o di famiglia. Nel caso di iscrizione per
motivi di studio o possesso di adeguati mezzi di sostentamento la norma si
riferisce esplicitamente alla necessit di sottoscrivere unĠassicurazione
medica senza menzionare, come sembrerebbe logico, la possibilit di richiedere lĠiscrizione
volontaria al SSN.
In linea teorica, inoltre, i cittadini comunitari parrebbero esclusi
dal rilascio del codice STP
in quanto non pi irregolarmente presenti sul territorio.
Nel corso dellĠattivit svolta da Medici Senza Frontiere
allĠinterno delle ASL in Campania, Calabria, Puglia e Sicilia per garantire
lĠaccesso alle cure agli stranieri privi del permesso di soggiorno, stato
possibile constatare che i cittadini appartenenti ai nuovi Stati membri hanno visto
paradossalmente diminuire, dal 2004, le garanzie loro riconosciute sul piano
dellĠassistenza sanitaria. Di fatto molti cittadini neocomunitari si sono
trovati nella situazione di non poter proseguire trattamenti terapeutici in
corso o si sono visti negare lĠassistenza sanitaria anche in situazioni
delicate come la gravidanza.
AllĠinterno
degli ambulatori gestiti da MSF, le nazionalit rumena e bulgara sono le pi rappresentate,
costituendo pi del 40% degli accessi complessivi.
EĠ opportuno chiarire che la maggior parte di queste
persone non si trovano nel nostro paese per soggiorni di breve durata e non
possono quindi accedere alle prestazioni sanitarie con la Tessera europea di
assicurazione malattia[41].
DallĠaltra parte chi lavora e soggiorna stabilmente in
Italia non sempre in grado di esibire un regolare contratto di lavoro e
ottenere quindi lĠiscrizione anagrafica e il rilascio della tessera sanitaria. Va aggiunto, inoltre, che coloro i quali sono titolari di
regolare contratto di lavoro non sono comunque riusciti, in diversi casi, a
effettuare lĠiscrizione anagrafica dato che moltissimi uffici comunali hanno
sospeso tali pratiche sostenendo di non possedere, allo stato attuale,
disposizioni chiare e una formazione adeguata per rispondere alle richieste.
Inoltre, bench sia evidente che i titolari di iscrizione per motivi di lavoro
hanno diritto allĠiscrizione al SSN (esattamente come avveniva prima per coloro
i quali erano in possesso di carta di soggiorno), tale circostanza non stata
esplicitamente chiarita a livello normativo, ragione per cui diverse ASL si
rifiutano comunque di procedere allĠiscrizione.
Il riferimento alla necessit di sottoscrizione di
polizze assicurative private per coloro che richiedono lĠiscrizione anagrafica
per motivi di studio o residenza ha, come gi accennato, creato ulteriori
difficolt. Innanzitutto non sempre le polizze sottoscritte coprono le
prestazioni mediche necessarie (ad esempio non coprono le IVG) e peraltro tale
possibilit non deve precludere lĠaccesso allĠiscrizione volontaria al SSN
(esattamente come previsto dalla circolare 5/2000 nei confronti dei titolari di
permesso di soggiorno per studio e residenza elettiva).
Tale mancanza di chiarezza a livello normativo ha
determinato un moltiplicarsi di prassi diverse sia da parte
degli uffici comunali (in molti casi la polizza assicurativa viene
richiesta per tutti i tipi di iscrizione; non sempre viene indicata la
motivazione dellĠiscrizione anagrafica; ecc.) sia da parte delle Aziende
sanitarie (in alcuni casi si effettua lĠiscrizione volontaria dietro
esibizione dellĠiscrizione anagrafica per motivi di studio, in altri casi
lĠiscrizione viene comunque rifiutata anche ai titolari di iscrizione
anagrafica per lavoro).
A causa delle difficolt dovute alla ÒregolarizzazioneÓ
della posizione di soggiorno stabile
dei cittadini neocomunitari e in seguito alle segnalazioni di enti e
associazioni, nonch di alcune istituzioni coinvolte, il Ministero dellĠInterno, prima, e il
Ministero della Salute, poi, hanno concesso, per un periodo transitorio, la
proroga del regime STP in favore dei cittadini stranieri provenienti da Romania
e Bulgaria gi presenti in Italia a gennaio 2007 e gi in possesso di tale
tesserino[42].
Tale disposizione, pur rispondendo alle
necessit sanitarie di un certo numero di cittadini neocomunitari, ha lasciato
comunque irrisolti i problemi di coloro i quali erano entrati successivamente
al gennaio 2007 nel nostro paese o, pur essendo gi presenti, non avevano
comunque avuto necessit di richiedere il tesserino STP prima di tale data. Si
ricorda a tale proposito che, per rispondere ai bisogni di assistenza sanitaria
di categorie vulnerabili come le donne in gravidanza, i minori e le persone
affette da patologie gravi, alcune ASL (vd. Caserta) avevano emanato –
prima delle circolari ministeriali – disposizioni volte a garantire
lĠassistenza di tali soggetti a prescindere dal previo possesso della tessera
STP.
Per concludere, non solo le circolari
nominate non sono riuscite, ad oggi, a risolvere il problema, ma le modifiche
intervenute sul piano dellĠiscrizione anagrafica e la restrizione in merito
allĠaccesso a tale possibilit ai soli stranieri in grado di esibire contratto
di lavoro, iscrizione a corsi di studio o adeguati mezzi economici, hanno ulteriormente
aggravato la situazione.
Paradossalmente, quindi, mentre prima dellĠingresso della
Romania nellĠUE una cittadina rumena in gravidanza avrebbe potuto ottenere il
permesso di soggiorno fino a sei mesi dalla nascita del bambino e quindi
iscriversi al SSN, oggi, non avendo diritto allĠiscrizione anagrafica, risulta
esclusa dal tipo di assistenza sanitaria che le era garantito in precedenza.
Quadro riassuntivo
su accesso alle cure per gli stranieri in Italia
|
Status giuridico |
Modalit di accesso alle cure |
|
REGOLARE:
(LAVORO, FAMIGLIA, GRAVIDANZA, DISOCCUPAZIONE, PROTEZIONE SOCIALE, UMANITARI,
ASILO, MINORI) |
ISCRIZIONE OBBLIGATORIA SSN (TESSERA SANITARIA –
SCELTA MEDICO) |
|
REGOLARE:
STUDIO; RELIGIOSO; PERSONALE ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI |
ISCRIZIONE VOLONTARIA (ISCRIZIONE DIETRO PAGAMENTO
DI CONTRIBUTO) |
|
REGOLARE (PERMESSO PER
TURISMO) |
NO ISCRIZIONE (PAGAMENTO
PRESTAZIONI/ASSICURAZIONE/ACCORDI TRA PAESI) |
|
IRREGOLARE: NO PERMESSO –
SCADUTO O MAI RICHIESTO |
STP (CURE URGENTI, ESSENZIALI,
CONTINUATIVE) |
|
PERMESSO PER
CURE MEDICHE (OTTENUTO CON VISTO) |
PAGA LE
PRESTAZIONI
|