Ministro della Salute
Ministro dellInterno
Ministro della Solidariet sociale
Ministro per i Diritti e le pari opportunit
Ministro per le Politiche per la famiglia
Ministro
per gli Affari Esteri
Ministro
per le Politiche europee
14
Gennaio 2008
Oggetto: Accesso
allassistenza sanitaria per i cittadini comunitari
Egregi Ministri,
con
la presente, intendiamo sollecitare lintervento immediato del Governo per
risolvere la grave problematica dellesclusione dallassistenza sanitaria di
alcune categorie di cittadini comunitari – esclusione che, oltre a determinare gravi conseguenze rispetto alla tutela della
salute individuale e collettiva, appare sotto alcuni profili in contrasto con i
principi della Costituzione italiana e con la normativa vigente.
Ci
riferiamo, in primo luogo, alla grave problematica dellaccesso alle cure
essenziali e alle prestazioni concernenti la tutela della gravidanza e della maternit e linterruzione volontaria
di gravidanza per i cittadini comunitari di fatto soggiornanti in Italia
ma privi dei requisiti che integrano il diritto di soggiorno (inserimento
lavorativo, o titolarit di risorse sufficienti e di assicurazione sanitaria).
In
secondo luogo, chiediamo che venga affrontata la problematica dellesclusione
dalliscrizione al Servizio Sanitario Nazionale
per alcune categorie di cittadini comunitari che, pur essendo privi dei
requisiti che integrano il diritto di soggiorno, sono meritevoli di particolari
tutele (tra cui i minori, le donne incinta o puerpere, le vittime di tratta o
grave sfruttamento), nonch per alcune categorie di cittadini comunitari
titolari del diritto di soggiorno che tuttavia, in base alle disposizioni
diramate dal Ministero della Salute in applicazione del D. Lgs. 30/2007, non
sono ammessi all'iscrizione al SSN.
I. Accesso alle cure
essenziali
Nei confronti dei cittadini
comunitari di fatto soggiornanti in Italia ma privi dei requisiti che integrano
il diritto di soggiorno (e dunque non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale)
e che non dispongono di un attestato di diritto rilasciato dal paese dorigine,
con le circolari del Ministero della Salute del 13.02.2007 e del 3.08.2007
stato previsto:
-
il mantenimento del codice STP, non
oltre la data del 31 dicembre 2007, a favore dei cittadini rumeni o bulgari che
fossero gi titolari di tale codice al 31 dicembre 2006;
-
laccesso dei cittadini comunitari
non titolari di codice STP alle sole cure indifferibili e urgenti;
-
il pagamento delle prestazioni relative alla tutela della gravidanza e della maternit e
allinterruzione volontaria di gravidanza a carico dellassistita, a meno che
l'interruzione di gravidanza sia ritenuta una prestazione medicalmente
necessaria.
Tali previsioni concretano
evidentemente un livello di tutela del diritto alla salute nettamente
inferiore a quello previsto per i cittadini extracomunitari
irregolarmente soggiornanti sul territorio italiano dallart. 35, comma 3, del
Testo Unico sullimmigrazione (decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286).
Da
un lato, la previsione del mantenimento del codice STP per i soli cittadini di
nazionalit rumena o bulgara che fossero gi titolari di tale codice al 31
dicembre 2006 ha un ambito di applicazione assai ristretto,
non solo sotto il profilo soggettivo (essendone esclusi coloro che non erano in possesso del codice STP al 31 dicembre 2006 e/o
che sono entrati in Italia successivamente, nonch i cittadini comunitari
provenienti da Stati diversi dalla Romania e Bulgaria), ma
anche sotto quello temporale, non essendo pi applicabile dal 1 gennaio 2008.
Daltro
lato, la previsione dellaccesso alle sole cure indifferibili e urgenti
evidentemente pi restrittiva di quella contenuta nellart. 35, comma 3, del
Testo Unico 286/98. Questultima disposizione garantisce, infatti, agli
stranieri extracomunitari irregolarmente presenti sul territorio non solo
laccesso alle cure urgenti, ma altres il diritto alle cure essenziali,
ancorch continuative[1],
nonch ai programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale
e collettiva. In particolare, viene espressamente garantita la tutela sociale della gravidanza e della maternit, a parit di
trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio 1975, n.
405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto del Ministro della sanit 6 marzo
1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995, nonch la
tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del
fanciullo del 20 novembre 1989.
Lart.
35, comma 4 del Testo Unico 286/98 precisa che tali prestazioni sono erogate senza
oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse
economiche sufficienti. E opportuno ricordare che la circolare del Ministero
della Salute n5 del 24 marzo 2000 ha inequivocabilmente e dettagliatamente
confermato, nel senso dianzi esposto, lampia portata della norma citata. La gratuit delle prestazioni relative alla gravidanza, al parto e
allinterruzione volontaria di gravidanza prevista inoltre dallart. 10 della
legge
194/78[2].
Evidente appare allora la distanza tra tali previsioni e le forti limitazioni allaccesso allassistenza sanitaria poste dal Ministero della Salute. Tali limitazioni stanno producendo conseguenze molto gravi in termini di tutela della salute individuale, in particolare per:
- coloro che necessitano di cure essenziali (anche a carattere continuativo), bench non strettamente urgenti;
- le donne che necessitano di prestazioni relative alla tutela della gravidanza e della maternit o allinterruzione di gravidanza; si segnala a tal proposito un rilevante rischio di aumento del ricorso ad aborti clandestini da parte delle donne che non dispongono delle risorse necessarie;
- i minori, sia alla nascita (per la mancata tutela della maternit di cui sopra) sia successivamente.
Si rileva inoltre come il mancato
accesso allassistenza sanitaria implichi conseguenze negative anche a livello
di tutela della salute pubblica (si pensi ad esempio alle vaccinazioni e alla
profilassi e cura delle malattie infettive).
Il trattamento deteriore del cittadino comunitario rispetto al cittadino extracomunitario, oltre a rappresentare unirragionevole disparit di trattamento in violazione del principio di non discriminazione sancito dallart. 3 della nostra Costituzione, si pone in aperto contrasto con lart. 1, comma 2, del Testo Unico sullimmigrazione di cui al D. Lgs. n. 286/98, che impone lestensione ai cittadini comunitari delle disposizioni di cui allo stesso Testo unico, relative ai cittadini extracomunitari, qualora pi favorevoli.
Linterpretazione restrittiva adottata dal Ministero della Salute risulta inoltre in contrasto con lart. 32 della Costituzione italiana, che sancisce la tutela della salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit e prevede la garanzia di cure gratuite agli indigenti.
La Corte costituzionale ha autorevolmente affermato che le previsioni contenute nellart. 35 del Testo Unico 286/98 (con riferimento alle cure non solo urgenti ma anche essenziali) costituiscono attuazione del nucleo irriducibile del diritto alla salute sancito dallart. 32 della Costituzione, da riconoscersi ad ogni individuo, rispetto al quale non sono ammessi bilanciamenti con altri valori, quali il contenimento della spesa pubblica, n discriminazioni, in ragione della regolarit o meno del soggiorno (sent. Corte costituzionale n. 252 del 2001)[3].
Dunque, a ben vedere, lestensione del regime previsto per gli extracomunitari irregolarmente soggiornanti a favore dei cittadini comunitari non iscrivibili allanagrafe, oltre che essere imposta da una norma di rango primario, quale lart. 1, comma 2, del d. lgs. n. 286/1998, costituisce immediata attuazione dellart. 32 della Costituzione.
Ragionare diversamente, in nome di una malintesa superiorit del diritto comunitario rispetto a quello nazionale, significa dimenticare che il vincolo imposto dallordinamento comunitario un divieto di deroga in peius dei diritti spettanti ai cittadini degli Stati membri in base alla normativa europea. Il diritto sopranazionale in materia di libera circolazione e di soggiorno garantisce ai cittadini degli Stati membri determinati diritti, ma non esclude la libert degli Stati membri di garantirne di ulteriori. Al contrario, lungi dal violare la normativa comunitaria, leventuale previsione a favore dei cittadini comunitari di un regime pi favorevole rispetto a quello contenuto negli atti normativi europei costituisce una pi compiuta integrazione degli obiettivi del Trattato, da sempre volto a favorire nella maniera pi piena la libera circolazione e il soggiorno dei cittadini degli Stati membri.
Del resto, non sembra inutile ricordare che, con riferimento al diritto alla salute, la stessa Carta dei diritti fondamentali dellUnione europea, allarticolo 35, riconosce il diritto di ogni individuo di accedere alla prevenzione e di ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalla legislazioni e prassi nazionali, aggiungendo che nella definizione e nellattuazione di tutte le politiche ed attivit dellUnione garantito un livello elevato di protezione della salute umana.
Si sottolinea infine come la mancata garanzia dellaccesso allassistenza sanitaria a tutti i minori rappresenti una violazione della Convenzione ONU sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva con legge 176/91, che stabilisce il diritto del minore di godere del miglior stato di salute possibile e di beneficiare di servizi medici e di riabilitazione e lobbligo per lo Stato di garantire che nessun minore sia privato del diritto di avere accesso a tali servizi (art. 24), senza distinzione di sorta ed a prescindere[] dalla loro origine nazionale, etnica o sociale, dalla loro situazione finanziaria [] o da ogni altra circostanza (art. 2).
Ci
rendiamo conto che il fatto che lItalia garantisca ai cittadini di altri Stati
membri un regime pi favorevole di quello garantito in altri Paesi della
Comunit europea pu suscitare comprensibili preoccupazioni a livello politico
in termini di onere per la spesa pubblica. Tuttavia,
come si osservato, le scelte in materia non sono discrezionali, ma
costituzionalmente vincolate. Val inoltre la pena di considerare come la spesa
relativa ai titolari di codice STP costituisca una percentuale assai esigua
della spesa sanitaria complessiva: nel 2004, ad esempio, le spese per ricovero
ospedaliero per titolari di STP sono state pari allo 0,34% della spesa
complessiva per la stessa vocericoveri e lo 0,12% sulla spesa
corrente sanitaria dellanno in considerazione[4].
Infine, appena il caso di ricordare che lerogazione delle cure mediche ai
cittadini comunitari privi di risorse economiche non pregiudicherebbe
minimamente la possibilit di azionare con gli usuali canali diplomatici le
procedure di rimborso della spesa sostenuta a carico delle competenti
istituzioni degli stati di provenienza ed anzi vogliamo credere che esse
abbiano prospettive di agevole soluzione proprio in quanto riguardanti Paesi
membri dellUnione Europea.
II. Iscrizione al
Servizio Sanitario Nazionale
Fino all'entrata in vigore del D. Lgs. 30/2007, tutti i cittadini comunitari regolarmente soggiornanti in Italia erano iscritti al SSN, in base al Decreto del Ministro della Sanit 18.3.1999. La Circolare del Ministero della Salute 3.8.2007, emanata a seguito dell'entrata in vigore del D. Lgs. 30/2007, dispone che siano o restino iscritti al Servizio Sanitario Nazionale solo i cittadini comunitari soggiornanti per un periodo superiore ai tre mesi che siano a) lavoratori subordinati o autonomi in Italia, in possesso di contratto di lavoro o dei documenti necessari per lo svolgimento di attivit autonoma; b) familiari di lavoratore comunitario o di cittadino italiano; c) disoccupati iscritti nelle liste di collocamento o ad un corso di formazione professionale, che abbiano gi esercitato un lavoro in Italia e siano gi iscritti al SSN; d) in possesso di attestazione di diritto di soggiorno permanente; e) titolari di specifici formulari comunitari.
Restano cos escluse dalliscrizione al SSN alcune categorie di cittadini comunitari titolari di diritto di soggiorno ovvero:
-
coloro che, ai sensi dellart. 7, co. 1,
lett. b) e
c) [DA VERIFICARE TRATTAMENTO DEGLI STUDENTI] del d. lgs.
30/2007, hanno diritto di
soggiorno per un periodo superiore a tre mesi in base alla dimostrazione della
disponibilit di risorse economiche sufficienti e di unassicurazione
sanitaria;
-
coloro che sono in cerca di prima
occupazione, per i quali lart. 13, co. 3, lettera b) del d.lgs. 30/2007
sancisce, a determinate condizioni, la regolarit del loro soggiorno.
Si qui di
fronte a un trattamento deteriore dei cittadini comunitari rispetto ai
cittadini extracomunitari, in violazione dei principi sopra ricordati, posto che
la normativa sui cittadini extracomunitari prevede:
- liscrizione volontaria al SSN, in alternativa allassicurazione sanitaria, per i cittadini stranieri che abbiano richiesto un permesso di soggiorno di durata superiore a tre mesi (art. 34, co. 3 D. Lgs. 286/98; art. 42, co. 6 D.P.R. 394/99);
-
liscrizione obbligatoria al SSN per gli
stranieri regolarmente soggiornanti iscritti nelle liste di collocamento,
dunque includendo coloro che sono in cerca di prima occupazione (art. 34, comma
1, lettera a) D. Lgs. 286/98).
Si segnala infine che non prevista liscrizione al SSN di alcune categorie di cittadini comunitari che, pur non integrando i requisiti che conferiscono il diritto di soggiorno, appartengono a categorie meritevoli di particolari tutele e non allontanabili in applicazione del combinato disposto della citata clausola di maggior favore di cui all'art. 1, comma 2 del D. Lgs. 286/98 e di specifiche norme dello stesso Testo unico:
a) i minori, il cui diritto alla salute, come sopra osservato, specificamente garantito dalla Convenzione ONU sui diritti del fanciullo: si segnala in particolare che le circolari del Ministero della Salute non prevedono liscrizione al SSN dei minori non accompagnati (bench la circolare del Ministero dellInterno del 18.7.2007 preveda liscrizione anagrafica di questi minori sulla base del provvedimento di tutela o affidamento) n dei minori accompagnati i cui genitori non siano titolari del diritto di soggiorno;
b) altre categorie di cittadini non allontanabili:
- persone per le quali sussistano motivi umanitari (art. 5, comma 6 T.U.)
- donna incinta o puerpera o marito convivente (art. 19, comma 2, lettera d, T.U., alla luce di Sent. Corte Cost. 376/2000)
- genitore autorizzato al soggiorno dal Tribunale per i minorenni per gravi motivi connessi con lo sviluppo psicofisico del figlio minore presente in Italia (art. 31, comma 3 T.U.)
c) con riferimento alle vittime di tratta o grave sfruttamento, si ricorda che la circolare del Ministero della Salute del 3.08.2007 ha limitato il diritto di iscrizione al SSN alle donne che siano gi inserite nei programmi di assistenza e integrazione sociale di cui allart. 18 D.Lgs 286/98, escludendo cos:
- le vittime di tratta o di grave sfruttamento di sesso maschile o transgender, che risultano in tal modo gravemente discriminate per motivi connessi unicamente al sesso;
- coloro
che sono inseriti negli affini programmi di assistenza
previsti dallart. 13 della legge 228/03, anchessi finalizzati
alla tutela delle vittime di tratta;
-
le vittime che non siano gi inserite in
programmi ex art. 18 (si sottolinea in particolare la problematica delle
interruzioni volontarie di gravidanza, cui ricorrono spesso sono costrette
a ricorrere le donne che svolgono attivit di prostituzionesi
prostituiscono in strada).
*****
Riteniamo che il riconoscimento del carattere effettivamente universalistico del nucleo essenziale del diritto alla salute, garantito ad ogni persona che si trovi sul territorio nazionale quale ne sia la cittadinanza o la posizione di soggiorno, e la garanzia del pieno accesso allassistenza sanitaria per determinate categorie meritevoli di particolare tutela facciano del nostro Paese un modello di tutela del diritto alla salute nel panorama europeo e internazionale.
Sulla base delle precedenti
considerazioni,
CHIEDIAMO DUNQUE CHE,
in applicazione degli artt. 3 e 32 della Costituzione; dellart. 1, comma 2, e degli artt. 34 e 35 del Testo unico di cui al D. Lgs. n. 286/1998; degli artt. 2 e 24 della Convenzione ONU sui diritti del fanciullo:
1) sia immediatamente assicurato ai cittadini comunitari laccesso alle cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorch continuative, nonch ai programmi di medicina preventiva, con particolare attenzione alla tutela della gravidanza e della maternit, alla tutela della salute del minore e alla prevenzione e cura delle malattie infettive (art. 35, comma 3 d. lgs. n. 286/1998), garantendo lerogazione delle prestazioni senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, salvo le quote di partecipazione alla spesa a parit con i cittadini italiani (art. 35, comma 4 d. lgs. n. 286/1998), in quanto norme pi favorevoli che devono essere applicate ai cittadini comunitari ai sensi dellart. 1 comma 2 d. lgs. n. 286/1998;
2) sia prevista liscrizione obbligatoria e gratuita al Servizio
Sanitario Nazionale, indipendentemente dal possesso dei requisiti che integrano
il diritto di soggiorno per periodi di durata superiore a tre mesi:
-
per tutti i minori (accompagnati o non
accompagnati);
-
per le persone vittime di
tratta o grave sfruttamento inserite nei programmi di assistenza e integrazione
ex art. 18 d. lgs. 286/98 (cos come gi previsto dalla circolare del 3.08.07),
ma senza discriminazioni in ordine al sesso, nonch per le vittime inserite nei
programmi di assistenza ai sensi dellart.
13 L. 228/03;
-
per le altre categorie di cittadini
non allontanabili ai sensi di specifiche norme del D. Lgs. 286/98: persone per
le quali sussistano motivi umanitari (art. 5, comma 6 T.U.); donna incinta o
puerpera o marito convivente (art. 19, comma 2, lettera d, T.U., alla luce di
Sent. Corte Cost. 376/2000); genitore autorizzato al soggiorno dal Tribunale
per i minorenni per gravi motivi connessi con lo sviluppo psicofisico del
figlio minore presente in Italia (art. 31, comma 3 T.U.)
cos come gi previsto dalla circolare del Ministero della Salute 3.08.2007 per le cittadine comunitarie ammesse a programmi ex art. 18 del d. lgs. 286/98 e in analogia con quanto previsto, per i cittadini stranieri, dalla circolare del Ministero della Sanit del 24.3.2000;
3) sia prevista l'iscrizione obbligatoria e gratuita al SSN per il
lavoratore comunitario in cerca di prima occupazione (art. 13, comma 3, lettera
b, d. lgs. 30/2007), in analogia con quanto previsto,
per i disoccupati stranieri, dall'art. 34, comma 1, lettera a) d. lgs.
286/1998;
4) sia prevista liscrizione volontaria al SSN per tutte le categorie
di cittadini comunitari titolari del diritto di soggiorno per periodi superiori
a tre mesi per i quali non vige lobbligo di iscrizione al SSN, in analogia a quanto previsto dallart. 34, co. 3 del d. lgs. 286/98
e dallart. 42, co. 6 D.P.R. 394/99
per i cittadini extracomunitari soggiornanti per periodi di durata
superiore a tre mesi.
Seguono le firme delle Associazioni.
[1] In base alla Circolare
Ministero della Sanit n. 5 del 24 Marzo 2000, "per cure urgenti si
intendono le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o
danno per la salute della persona; per cure essenziali si intendono le
prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non
pericolose nell'immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero
determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze,
cronicizzazioni o aggravamenti)."
[2] L'accertamento, l'intervento, la cura e la eventuale degenza relativi
alla interruzione della gravidanza nelle circostanze previste dagli articoli 4
e 6, ed attuati nelle istituzioni sanitarie di cui all'articolo 8, rientrano
fra le prestazioni ospedaliere trasferite alle regioni dalla legge 17 agosto
1974, n. 386 (3/a). Sono a carico della regione tutte le spese per eventuali
accertamenti, cure o degenze necessarie per il compimento della gravidanza
nonch per il parto, riguardanti le donne che non hanno diritto all'assistenza
mutualistica.
[3] [] secondo un principio costantemente
affermato dalla giurisprudenza di questa Corte, il diritto ai trattamenti
sanitari necessari per la tutela della salute costituzionalmente
condizionato dalle esigenze di bilanciamento con altri interessi costituzionalmente
protetti, salva, comunque, la garanzia di "un nucleo irriducibile del
diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della
dignit umana, il quale impone di impedire la costituzione di situazioni prive
di tutela, che possano appunto pregiudicare lattuazione di quel diritto
(cfr., ex plurimis, le
sentenze n. 509 del
2000, n. 309
del 1999 e n.
267 del 1998). Questo nucleo irriducibile di tutela della salute quale
diritto fondamentale della persona deve perci essere riconosciuto anche agli
stranieri, qualunque sia la loro posizione rispetto alle norme che regolano
lingresso ed il soggiorno nello Stato, pur potendo il legislatore prevedere
diverse modalit di esercizio dello stesso. [] La legge prevede quindi un
sistema articolato di assistenza sanitaria per gli stranieri, nel quale viene
in ogni caso assicurato a tutti, quindi anche a coloro che si trovano senza
titolo legittimo sul territorio dello Stato, il nucleo irriducibile del
diritto alla salute garantito dallart. 32 Cost.; stante la lettera e la ratio delle disposizioni sopra riportate, a tali
soggetti sono dunque erogati non solo gli interventi di assoluta urgenza e
quelli indicati dallart. 35, comma 3, secondo periodo, ma tutte le cure
necessarie, siano esse ambulatoriali o ospedaliere, comunque essenziali, anche
continuative, per malattia e infortunio.
[4] Fonte: Dossier
Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazioni su dati Agenzia per i
Servizi Sanitari Regionali (2006).