La domanda di salute della popolazione immigrata
in Italia: vero o falso problema per il sistema sanitario?
A cura del gruppo tecnico del progetto Promozione
della salute della popolazione immigrata in Italia *
Elaborazioni dati nazionali: Gabriella Tavini
(Agenas – Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali)
Introduzione
Gli studi e le ricerche sociologiche ed
antropologiche nazionali ed internazionali hanno abbondantemente evidenziato
che il processo dellĠemigrazione rappresenta un fattore di fragilizzazione
dellĠindividuo, anche quando la migrazione avviene nel migliore dei modi.
ÒLĠespianto progressivo dal quadro culturale
originario, da solo, determina unĠeffettiva fragilizzazione (vulnerabilit)
delle difese della persona messe a disposizione dellĠindividuo dal suo mondo di
appartenenza. La cultura dota infatti ogni suo membro dei mezzi cognitivi,
affettivi, comportamentali e, latamente, assiologici che gli permettono di
fronteggiare le congiunture critiche. Il fenomeno migratorio espone il migrante
ad un rischio di erosione, se non addirittura di totale privazione, di tali
risorse
(1,2, 3)
Se a questo ÒsradicamentoÓ si associano, nel paese
ospite, una serie di determinanti sociali sfavorevoli (condizioni lavorative,
abitative, povert economica, esclusione sociale, discriminazione, xenofobia
ecc) il rischio di perdita della salute elevato. Infatti la condizione
di deprivazione sociale,
economica e culturale in stretta correlazione con lo stato di salute degli
individui che quando svantaggiati sul piano socio-economico presentano un
profilo di salute peggiore rispetto a chi in posizione di vantaggio La salute
degli immigrati, dunque, risulta essere strettamente connessa ai sistemi di
accoglienza ed ai processi di inclusione sociale messi in atto nel paese
ospite: le evidenze epidemiologiche mostrano, infatti, che la maggior parte
delle patologie scaturiscono dalle condizioni abitative, lavorative, dal tipo
di rapporto con le istituzioni, da stili di vita rischiosi, dalle difficolt
relazionali e di socializzazione.
In questo quadro la comparsa della malattia non fa
che aggravare la loro condizione, condannandoli ad un ulteriore peggioramento
del loro status (4, 5, 6).
Per di pi essi hanno maggiori difficolt
nellĠaccesso e nella fruizione delle cure a fronte di normative nazionali
sullĠassistenza sanitaria e sulla tutela della salute che contemplano una certa
garanzia del diritto. Ci a causa delle barriere burocratiche e culturali, per
la difficolt a conoscere e a districarsi nel complesso labirinto dei servizi,
per la rigidit che caratterizza ogni sistema e che ne determina lĠincapacit a
superare un modello di offerta standardizzato e ripetitivo, spesso inadeguato
anche per gli italiani. Conoscere ed approntare soluzioni di miglioramento di
questi problemi obbliga il sistema ad interrogarsi e a rivedere le proprie
pratiche con ricadute positive per tutti i pazienti.
Obiettivo
del presente lavoro
LĠItalia da Paese di emigrazione, negli ultimi 15
– 20 anni, diventata paese
di immigrazione, con flussi continui e diversificati a seconda delle alterne
vicende geopolitiche, crisi congiunturali e accessi bellici. La presenza degli
immigrati che oggi sono il 6% della popolazione italiana, ormai strutturale,
come nel resto dellĠEuropa. CĠ da attendersi, inoltre,
che la pressione migratoria verso i paesi pi ricchi aumenter a causa della
crescente disparit di reddito tra i vari paesi, dunque della
necessit di sopravvivenza, dellĠaumento delle guerre e delle loro
conseguenze, delle catastrofi ambientali legate ai cambiamenti climatici.
LĠimmigrazione, in Italia, oggi, una questione in
primo piano nel dibattito politico e nei media: emergono una difficolt a
governare i profondi mutamenti sociali che ne conseguono e la tendenza ad ipertrofizzare
la questione sull'insicurezza dei cittadini.
In questo contesto, nellĠambito della salute, diritto
riconosciuto come universale e sancito dalla costituzione italiana, appare importante conoscere quali sono
i problemi di salute della popolazione immigrata in Italia e quali sono i costi
sanitari.
Ad oggi, esistono, infatti, rilevazioni parziali e contrastanti tra loro che utilizzano differenti Òdefinizioni di casoÓ – immigrato – e differenti indicatori, per cui sono difficilmente confrontabili.
La mancanza di dati nazionali anche dal punto di vista economico ha creato molte informazioni errate e sono emersi interrogativi sulla sostenibilit economica dellĠassistenza sanitaria, in particolare agli immigrati clandestini.
Per superare queste problematiche, nellĠambito di un
progetto sostenuto dal CCM, (vedi riquadro al termine dellĠarticolo), si
costituito un gruppo di lavoro nazionale di esperti che si posto lĠobiettivo
di costruire e diffondere linee guida sulla metodologia di analisi epidemiologica
della domanda di salute della popolazione immigrata utilizzando i principali
flussi informativi correnti. Ci al fine di avere, per tutto il territorio
nazionale, informazioni quali-quantitative omogenee e confrontabili, utili alla
comprensione dei principali problemi di salute e necessitanti di interventi
prioritari.
Si ritiene di fondamentale importanza che le regioni
possano confrontarsi, lavorare in modo sinergico attraverso un comune
linguaggio di lettura dei problemi e collaborare per lĠindividuazione di
possibili soluzioni.
LĠanalisi del ricorso al ricovero ospedaliero
fondamentale per la conoscenza della domanda di salute della popolazione almeno
relativamente ai problemi pi importanti, quelli appunto che inducono la
persona a rivolgersi allĠospedale.
Metodologia
Per lĠanalisi dei ricoveri stato utilizzato il flusso SDO (schede di dimissione ospedaliera) del Ministero della salute, dipartimento di programmazione. Si analizzato lĠanno 2005 in quanto lĠultimo disponibile; per gli andamenti si scelto il periodo 2003-2005 in quanto particolarmente interessante dal punto di vista di movimenti migratori.
Oltre ad essere il flusso pi consolidato e attendibile, i ricoveri rappresentano una delle voci di spesa pi consistenti dellĠassistenza sanitaria in Italia (circa il 46% sul totale complessivo di spesa sanitaria)[1].
Gli immigrati sono una popolazione piuttosto giovane: circa la met di essi hanno unĠet compresa nella fascia di et tra 25-39 anni e, circa un quinto, sono minorenni (7). Per tale motivo i principali problemi di salute sono ÒacutiÓ e, quindi essi si rivolgono prevalentemente alle strutture di ricovero per acuti, cio agli ospedali. Sono infatti le patologie croniche a richiedere prevalentemente lĠutilizzo servizi del territorio.
Va inoltre considerato che la scarsa conoscenza
dellĠarticolazione e del funzionamento dei servizi sanitari del paese ospite,
la differente organizzazione della medicina di base nei vari paesi del mondo
(vi sono differenze tra gli stessi paesi OCSE: Medici di Medicina Generale che
operano singolarmente come in Italia, Centri sanitari in Finlandia e in Grecia,
Centri per le cure primarie in Spagna e in Svezia e in molti altri paesi del
mondo), inducono ad identificare nellĠospedale lĠunica porta dĠaccesso al
sistema sanitario.
UnĠanalisi sullĠospedalizzazione perci pu aiutare a dare un quadro, seppur non completo, sui bisogni di salute degli immigrati e stimarne i costi.
Come accennato nellĠintroduzione, la definizione di
ÒimmigratoÓ non stata mai condivisa, e questo ha creato statistiche ed
informazioni se non distorte, sicuramente di difficile interpretazioni e poco
comparabili. Pertanto un grosso lavoro stato fatto per arrivare ad una
definizione condivisa, tenendo conto dei dati attualmente disponibili.
Per lĠindividuazione della popolazione immigrata
stato utilizzato il criterio della cittadinanza che risulta essere quello che meglio consente di stimarla. Il
termine straniero non sinonimo di immigrato in quanto tra gli stranieri
presenti in Italia ci sono anche le persone provenienti dai paesi europei o
extraeuropei a sviluppo avanzato (PSA), assimilabili, pertanto agli italiani.
Gli immigrati sono coloro che provengono da Paesi a
forte pressione migratoria (PFPM)[2],
siano essi appartenenti allĠUnione Europea (UE) che extra Unione Europea.
Quindi la popolazione stata studiata considerando:
- italiani e PSA (residenti in Italia con
cittadinanza italiana e con cittadinanza in PSA);
- immigrati regolari (residenti in Italia con
cittadinanza in PFPM);
- immigrati clandestini/irregolari (STP):
cittadinanza in PFPM con residenza allĠestero.
Alcuni risultati preliminari
Il primo quesito a cui si cercato di dare risposta
: quantĠ il ricorso allĠospedale da parte degli immigrati?
EĠ stato, pertanto calcolato il tasso di
ospedalizzazione che misura il ricorso alle strutture ospedaliere di una
determinata popolazione.
Per gli immigrati regolari ci pu essere una
sovrastima dei residenti presenti e quindi del denominatore in quanto non sempre
i residenti che lasciano lĠItalia sono cancellati dalle anagrafi.
Non stato calcolato il tasso di ospedalizzazione
per gli STP in quanto non si conoscono denominatori attendibili.
Non stato possibile calcolare il tasso
standardizzato per et in quanto non disponibile la popolazione degli
immigrati regolari suddivisa per classi di et.
Nella figura1 si evidenzia che il ricorso
allĠospedalizzazione negli immigrati inferiore a quello dei cittadini
italiani e dei PSA proprio perch si tratta di una popolazione giovane e quindi
con bisogni assistenziali minori. Se si considerano solo i ricoveri ordinari,
la differenza permane anche se minore, a significare che cĠ un consumo minore
da parte degli immigrati dei ricoveri in regime di day hospital.
Figura 1: tasso grezzo di ospedalizzazione per gruppo
di cittadinanza, anno 2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
Si cercato poi di indagare su quanto incide il
ÒconsumoÓ sanitario dellĠimmigrato ed in particolare dellĠimmigrato irregolare.
La figura 2 mostra che la quota di ricoveri degli immigrati regolari sul totale
dei ricoveri, negli anni 2003-2005, del 2,5per cento; la quota dei ricoveri
degli STP pari allo 0,5 per cento.
Figura 2: distribuzione percentuale dei ricoveri
totali in Italia per gruppi di cittadinanza, anni 2003-2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
Se si analizzavano solo i ricoveri ordinari, i
risultati rimangono sostanzialmente uguali, con una lieve differenza
determinata da un maggior utilizzo della popolazione italiana e di PSA del day
hospital (Figura 3).
Figura 3: distribuzione percentuale dei ricoveri
ordinari in Italia per gruppi di cittadinanza, anni 2003-2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
Questi dati nazionali vengono confermati, anche per
il 2006, a livello delle varie regioni: in tale anno, la quota di ricoveri
ordinari degli immigrati regolari del 3,9% nella regione Piemonte, del 6,4%
nella AUSL di Reggio Emilia, del 3,5% nella Regione Marche, del 4,7% nella
regione Emilia Romagna, dellĠ 1,4% nella regione Puglia
La quota dei
ricoveri ordinari degli immigrati clandestini risulta essere estremamente
bassa, non superando mai lĠ1% del totale dei ricoveri (0,9% in Piemonte, 0,7%
nella AUSL di Reggio Emilia, 0,5% nelle Marche, 0,8% in Emilia Romagna, 0,2% in Puglia)
Si poi verificato se in questi ultimi anni ci siano
stati cambiamenti, quindi, posto il 2003 come anno di riferimento, si andati
a vedere gli eventuali scostamenti avvenuti negli anni successivi, 2004 e 2005.
Nella figura 4 si
nota che nei gruppi italiani-PSA e STP non si evidenziano, nel tempo,
differenze sostanziali, mentre per il gruppo immigrati regolari si nota un
aumento, in linea con lĠaumento di popolazione straniera residente avvenuta
proprio in quel periodo. Tale lieve aumento rispetto al 2003 conseguente
soprattutto ad una maggior presenza della popolazione immigrata femminile.
Figura 4: andamento dei ricoveri totali nei tre
gruppi di cittadinanza: anni 2003-2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
Nella figura 5 dove vengono analizzati solo i
ricoveri ordinari, si conferma il dato precedente.
Figura 5: andamento dei ricoveri ordinari nei tre
gruppi di cittadinanza: anni 2003-2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
La modalit di ammissione al ricovero, urgente o
programmata, fornisce unĠulteriore informazione sulla tipologia di domanda;
evidente che questo dato condizionato dallĠorganizzazione interna degli
ospedali, ma quello che interessa non il valore in s, quanto il confronto
tra i differenti gruppi di popolazione (Figura 4)
Figura 6: percentuale di ricoveri urgenti ordinari
sul totale di ricoveri ordinari per gruppo di cittadinanza in Italia. Anno
2003-2005
Fonte: Ministero della salute – Flusso SDO
Come si vede nella figura 6, per gli immigrati e, particolarmente per gli immigrati
clandestini, i ricoveri ordinari in urgenza sono la maggioranza rispetto a
quelli programmati, mentre per gli italiani prevalgono i ricoveri ordinari
programmati. I valori tendono a rimanere costanti negli anni; si rileva una
lieve flessione degli STP nel 2004 dovuta ad un problema di codifica in alcune
regioni.
Questo dato pu essere spiegato in parte dalla
difficolt nellĠaccesso ai servizi sanitari che fa s che lĠimmigrato si
rivolge ai servizi solamente quando il problema di salute si fa pi grave e
quindi urgente, in parte dal fatto che le cause pi frequenti di ricovero per
gli immigrati maschi sono i traumatismi (ICD IX-CM 17), mentre per le donne
immigrate le cause pi frequenti sono il parto, le complicazioni della
gravidanza e del puerperio (ICD IX-CM 11).
Alla luce di questi risultati si cercato di
comprendere se i ricoveri degli immigrati, proprio perch con una percentuale
maggiore di ammissione in urgenza,
hanno un peso DRG pi alto e quindi un maggior costo relativo.
Tabella 1: valore e peso medio dei ricoveri ordinari
per gruppo di utilizzo, anno 2005
|
|
valore in migliaia di euro |
percentuale sul totale |
peso medio |
||
|
Italiani e PSA |
27.001.398 |
|
97,2% |
|
1,27 |
|
Immigrati reg. |
652.982 |
|
2,3% |
|
0,97 |
|
STP |
137.666 |
|
0,5% |
|
1,09 |
|
totale |
27.792.046 |
|
100% |
|
|
Nella tabella 1 lĠanalisi del peso medio conferma le
precedenti considerazione, ovvero che, in media, i ricoveri pi onerosi sono effettuati
dalla popolazione italiana e PSA in quanto il fattore et quello che
determina i maggiori bisogni. Il maggior valore che si riscontra negli STP
rispetto agli immigrati regolari (popolazioni con et medie simili) da
attribuirsi ad un relativo maggior numero di ricoveri in urgenza negli STP.
Infine si proceduto a stimare i costi dei ricoveri
ordinari, utilizzando la valorizzazione che viene usata dalle regioni per il
reciproco rimborso dei ricoveri effettuati fuori dalla regione di residenza; la
cosiddetta TUC (tariffa unica convenzionata).(8)
La tabella mostra che le percentuali sono simili al volume di ricoveri ordinari (vedi
grafico 3); nellĠanno 2005 gli immigrati regolari che avevano una percentuale
di ricoveri del 2,6% rispetto al totale di ricoveri ordinari, il valore
corrispondente del 2,3%.
Conclusioni
LĠanalisi dei ricoveri ospedalieri della popolazione
immigrata, sebbene non esaustiva ai fini della comprensione complessiva del
problema, rappresenta una
importante opportunit per conoscere, a livello regionale e nazionale, la
domanda di salute, almeno quella legata ai problemi che necessitano di ricovero
ospedaliero.
La sola analisi dei ricoveri mostra come gli
immigrati, essendo una popolazione giovane, ricorrano molto meno degli italiani
al ricovero ospedaliero. Incominciano, tuttavia, ad emergere problemi di salute
solitamente presenti nella popolazione italiana di et pi avanzata (ad esempio
malattie cardiovascolari, tumori) o tipici dei gruppi appartenenti alle classi
socio-economiche pi svantaggiate e legati a stili di vita ed alimentazione
insalubri come lĠobesit, lĠalcoolismo, o a condizioni di povert come la
tubercolosi, per cui il quadro
epidemiologico potrebbe cambiare (9-14).
Dalle prime analisi effettuate si pu affermare che,
dal punto di vista di sostenibilit per il SSN, gli immigrati non sono un
problema, sia per le dimensioni, in quanto consumano circa il 3 per cento delle
risorse, sia per la gravit, in quanto popolazione giovane e quindi con bisogni
contenuti. Di questo 3 per cento
lo 0,5 da addebitare agli irregolari e, fatto importante, tale valore non
aumentato negli anni. Inoltre questo dato
calcolato in eccesso, in quanto per i ricoveri per malattia ed infortuni
erogati ai clandestini/irregolari previsto il rimborso da parte degli stati
di provenienza (15-17).
A proposito di costi va ricordato che gli immigrati,
sia europei che extra-europei, regolarmente residenti in Italia, hanno diritto
allĠiscrizione al SSN al pari degli italiani. Essi, infatti, contribuiscono,
attraverso la fiscalit generale,
al finanziamento del SSN al pari dei cittadini italiani.
EĠ importante che i Sistemi sanitari regionali
effettuino una valutazione ed un monitoraggio dello stato di salute della
popolazione ed anche della popolazione immigrata ai fini di un confronto e
dellĠindividuazione di soluzioni comuni per lĠerogazione dellĠassistenza e per
la prevenzione, in quanto la salute, che , nella stragrande maggioranza dei
casi lĠunica risorsa su cui gli immigrati possono investire per la
realizzazione del progetto migratorio in Italia, rappresenta una ricchezza per
tutta la collettivit.
Fermo restando che il diritto alla salute un
diritto universale che la Costituzione italiana e che la normativa vigente
hanno ben declinato, si tratta, anche per la popolazione immigrata di
ottimizzare lĠefficacia dei servizi migliorando lĠinformazione sul loro
funzionamento e attuando strategie di offerta attiva; pratiche con sicure
ricadute positive anche per gli italiani, specie per coloro che sono pi
vulnerabili.
Se dunque, al momento, le dimensioni della domanda
sono limitate e quindi non destano preoccupazioni, si pone lĠinterrogativo su
come e se il SSN risponde a questa domanda di salute. Saper rispondere a
bisogni di fasce dal punto di vista socioeconomico pi deboli un buon
indicatore della efficacia di un sistema sanitario; rendere il sistema pi
flessibile nelle risposte, lo rende capace pi efficiente ed efficace nei
confronti di tutti i cittadini.
Con questo progetto si stanno mettendo a punto una
serie di strumenti condivisi per dare lĠopportunit di conoscere, a livello
regionale e nazionale la dimensione del problema salute immigrati per capire
dove e come intervenire. Proprio perch si tratta di una popolazione giovane ma
a rischio di ammalarsi per un insieme di determinanti sociali ed economici, gli
interventi potranno essere soprattutto di carattere preventivo con effetto
anche sulla riduzione dei costi e dei conflitti sociali.
Bibliografia
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mentali nella realt italiana (1978-1996) in Lanternari V., Ciminelli M.L.
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2. Mazzetti M. Strappare le radici. Psicologia e
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3. Benedice R. (a cura di). Mente, persona, cultura.
Materiali di etnopsichiatria, L'Harmattan Italia, Torino,1999
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5. Marmot M. (2004). The status syndrome: how social
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longevity. London, Bloomsbury Publishing Plc.
6. Geraci S, Malsano B., Mazzetti M. (a cura
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8. Compensazione interregionale
della mobilit sanitaria, testo unico versione in vigore per le attivit
dellĠanno 2005. Accordo stato regioni e province autonome, 2005.
9. La salute della popolazione straniera a Reggio Emilia. Anno 2007
10. Stranieri e salute. Piemonte. Anno 2005
www.comune.torino.it/prefto/uffici/osservatorio/pdf/12.pdf
11. Profilo della popolazione immigrata nei Comuni del territorio
Cesenate. Anno 2006
www.epicentro.iss.it/territorio/profiloimmigra.pdf
12. LĠassistenza
ospedaliera a cittadini stranieri nel Lazio. Anno 2002
http://www.asplazio.it/?menu=s4
13. Lo stato di
salute della popolazione immigrata nella regione Marche. Anno 2002
* Il Centro Nazionale per la Prevenzione ed il
controllo delle malattie (CCM) ha affidato alla Regione Marche (coordinamento
scientifico: Osservatorio Epidemiologico regionale sulle disuguaglianze) la
realizzazione di un progetto dal titolo ÒPromozione della salute della
popolazione immigrata in ItaliaÓ (biennio 2007-2008).
LĠobiettivo generale del progetto quello di
tutelare e promuovere la salute della popolazione immigrata in Italia
attraverso lĠadozione modelli socio-sanitari organizzativamente e culturalmente
adeguati ai bisogni di questa fascia di popolazione, con particolare riguardo
agli immigrati non iscrivibili al Sistema Sanitario Nazionale.
Una delle principali azioni consiste nella
costruzione e diffusione di linee guida per la descrizione del profilo di
salute della popolazione immigrata attraverso i principali flussi correnti,
allo scopo di avere informazioni quali-quantitative omogenee e confrontabili,
utili alla comprensione dei principali problemi di salute e necessitanti di
interventi prioritari.
Per tale motivo si costituito un Gruppo
nazionale tecnico-scientifico ÒProfilo di salute della popolazione immigrata in
ItaliaÓ
Componenti: Giovanni Baglio (ASP Lazio),
Marco Biocca, Nicola Caranci (ASR Emilia Romagna), Alessandra Burgio (ISTAT),
Silvia Candela, Chiara Ventura (AUSL Reggio Emilia), Patrizia Carletti, Maria
Soledad Ferreiro, Cristina Mancini (ARS e Servizio Salute Regione Marche),
Giovanna V. De Giacomi (Agenas), Luisa Mondo, Raffaella Rusciani (Regione
Piemonte), Mauro Palazzi, Patrizia Vitali (AUSL Cesena), Domenico Martinelli,
Concetta Ladalardo (Regione Puglia), Maria Luisa Calamita, Adelina Brusco,
Daniela Gallieri (INAIL), Adele Seniori Costantini (AIE)