MODELLO A
(Timbro di accettazione Prefettura)
LO
A
|
Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n.
91 e successive modifiche e integrazioni |
Al Signor Ministro dellInterno
per il tramite del Prefetto di ________________________________________________________
_L_ sottoscritt_(cognome)____________________________________________________
(nome)_______________________________________________________
sesso (M/F)_____
nat_ il ___/___/_____
a (citt)_______________________________________
(Stato)_____________________________________
Cod.Fiscale
cittadin__________________________________________________________________________
(indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia)
figlio di
(paternit)
______________________________________________________________________
(Cognome, nome e cittadinanza)
e figlio di
(maternit)
______________________________________________________________________
(Cognome, nome e cittadinanza)
residente a
(citt)____________________________________________prov.__________________
via_____________________________________________________n.________dal____/____/____
tel.
____________________________________ cell._____________________________________
di stato civile_______________________ coniugato con cittadin_
italian_ in data ____/____/_____
(coniugato/a-vedovo/a-stato libero)
atto di
matrimonio trascritto presso il Comune italiano
di__________________________________
in possesso del seguente titolo di
studio________________________________________________
attivit svolta_____________________________________________________________________
(1) (indicare come riportato in nota)
(1): agricoltore,
agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante,
cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista,
commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore,
farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale,
infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico,
medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario,
ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo,
studente, altro.
in possesso di regolare titolo di soggiorno n.____________________________
rilasciato dalla
Questura di_____________________________________ in data
____/____/______ per il seguente
motivo_____________________________________________ con validit
fino al____/____/_____.
Eventuali indirizzi allestero a partire dallet di 14 anni:
1)(Stato, citt, via e numero civico)
___________________________________________________
_________________________________________ per il periodo dal
___/___/____ al ___/___/____
2)(Stato, citt, via e numero civico)
___________________________________________________
_________________________________________ per il periodo dal
___/___/____ al ___/___/____
Ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per lItalia:
primo ingresso
in Italia in data ___/___/_____- prima uscita dallItalia ___/___/____
successivo ingresso in Italia in data ___/___/___- successiva uscita
dallItalia in data ___/___/____
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ultimo rientro in Italia in data ___/___/_____
Riconosciuto rifugiato dalla Commissione Nazionale per il diritto di
asilo
in data ___/___/_____ (compilare solo nel caso in cui
si sia ottenuto lo status di rifugiato).
Riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data
____/___/___
: con pronuncia dellAutorit Giudiziaria in data
___/___/____
CHIEDE
di poter acquistare la
cittadinanza italiana ai sensi dell Art. 5 della
legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni essendo in
possesso dei requisiti prescritti dalla legge.
Al riguardo, _l_ sottoscritt_ (cognome)___________________________________________
(nome)______________________________________________
DICHIARA
A.
di
essere attualmente iscritto nei registri dellanagrafe della popolazione
residente del Comune italiano di
_________________________________ prov.________ a decorrere dal ___/___/_____ al
seguente indirizzo
______________________________________________, nonch di essere stato iscritto, durante la sua
permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i
Comun_ sottoelencat_ a___
seguent___ indirizz___;
1) (citt, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________
per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
2) (citt, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________
per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
3) (citt, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________
per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
4) (citt, via e numero civico)_____________________________________________________________________
________________________________________
per il periodo dal ___/___/___ al ___/___/____
altro
____________________________________________________________________________________
Qualunque variazione di residenza o domicilio,
anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura o
Autorit diplomatico consolare presso la quale stata presentata listanza.
B.
che
il proprio nucleo familiare cos composto:
coniuge __________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato
a data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato
a data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato
a data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato
a data
figlio _________________________________________________________________________________________________________
(cognome e nome) nato
a data
altri familiari
_____________________________________________________________________________
(indicare il grado di
parentela)
C.
che
il proprio coniuge (cognome e nome)
_________________________________________________________________________
___________________________________sesso
(M/F)_____ nat_ il (data di nascita)
____/____/_______
a (citt)
___________________________________________(Stato)
___________________________________________
residente a (citt)
___________________________________________________________________ prov. _____________________
Stato
___________________________________ via
____________________________________n.________
cittadino
italiano.
D.
Relativamente
alla propria POSIZIONE
GIUDIZIARIA dichiara,
altres:
di non aver riportato condanne penali in Italia, neanche ai
sensi dellart. 444 c.p.p .(cd. Patteggiamento);
di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene ai
sensi dellart. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento);
di
non essere sottoposto a
procedimenti penali;
di essere sottoposto a procedimenti penali (2)
(1): indicare lAutorit
Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le
sentenza/e di condanne penali:
________________________________________________________________________________________________
(2): indicare lAutorit
Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso lazione
penale:
________________________________________________________________________________________________
E. Dichiara di autorizzare le competenti Autorit del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalit, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e allestero, alle Autorit diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.
Il sottoscritto autorizza il
trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo
attivato
con la presente
domanda, ai sensi della legge n.675/1996 e successive modifiche e integrazioni.
Data
___/___/____
FIRMA
_____________________________________________________
(sottoscrivere
in presenza del dipendente addetto che riceve listanza ovvero da sottoscrivere
e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
didentit)
N.B.
Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte
le sue voci, escluse quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a
macchina o in carattere stampatello.
ELENCO DOCUMENTI
ALLEGATI
1)
estratto
dellatto di nascita completo di tutte le generalit *;
2)
certificato
penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza*;
3)
titolo di
soggiorno;
4)
atto integrale di matrimonio;
5)
stato di
famiglia;
6)
certificato
storico di residenza;
7)
certificato
del casellario giudiziale e dei carichi pendenti;
8)
certificato di
riconoscimento dello status di rifugiato o dello status di apolide;**
9)
ricevuta di
versamento del contributo di 200,00.
* Gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere
legalizzati dallAutorit diplomatica o consolare italiana presente nello Stato
di formazione, salvo le esenzioni previste per gli Stati aderenti alle
convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altres essere debitamente
tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorit ovvero, in Italia,
dallAutorit diplomatica o consolare del Paese che ha rilasciato latto (in
questo caso la firma del funzionario straniero dovr essere legalizzata dalla
Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete
che ne attesti con le formalit previste la conformit al testo straniero.
**In mancanza del documento di cui al punto 1) linteressato
potr produrre atto di notoriet formato presso la Cancelleria del Tribunale
territorialmente competente, recante l indicazione delle proprie generalit
nonch quelle dei genitori. Per i certificati di cui al punto 2) linteressato
potr produrre una dichiarazione sostitutiva di certificazione in cui attesti,
sotto la propria responsabilit, di non avere riportato condanne penali n di
avere procedimenti penali in corso nel proprio Paese di origine e degli
eventuali Paesi terzi di residenza.