Il diritto alla salute non ha bisogno di documenti!

di Domitilla Di Thiene

Il Parlamento italiano si appresta a votare un emendamento che, se approvato

- nell’abrogare il divieto per i medici di segnalare all’autorità un paziente

straniero irregolare - metterà a rischio l’assistenza sanitaria di molte

persone malate solo perché sans papier!

Ripercorriamo le tappe di questa vicenda che potrebbe minare la filosofia e

le fondamenta del nostro Servizio Sanitario Nazionale e della nostra

Costituzione, ricordandoci un precedente avvenuto nel 1994 in California, la

cosiddetta Proposition 187.

Un attacco radicale a uno dei principi di base della politica sanitaria

italiana: la garanzia dell’accessibilità ai servizi sanitari per tutti, anche

per chi è in condizioni di irregolarità e clandestinità. È questo il

significato, secondo la Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM),

dei due emendamenti presentati nell’ottobre del 2008 da alcuni senatori della

Lega Nord alle Commissioni Affari Costituzionali e Giustizia del Senato: la

cancellazione del comma 5 e la modifica del comma 4 dell’articolo 35 del

Decreto Legislativo 286 del 1998 (Testo Unico sull’immigrazione). Andrebbe a

cadere, infatti, il principio di protezione della persona malata, dove il comma

5 prevede: “l’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in

regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione

all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di

condizioni con il cittadino italiano”. La proposta della Lega prevede inoltre

la modifica del comma 4 dello stesso articolo, stabilendo la segnalazione alle

autorità nel caso di rifiuto/impossibilità del pagamento della prestazione

ricevuta, che è in netta collisione con il mandato costituzionale delle “cure

gratuite agli indigenti”.

Dopo un iniziale ritiro degli emendamenti, la situazione si presenta ancora

incerta, ma, stando alle ultime notizie, all’interno delle forze di Governo si

sarebbe profilato un accordo per il ritiro definitivo dal pacchetto ‘sicurezza’

dell’obbligo di segnalazione collegata all’insolvenza delle prestazioni

ricevute? verrebbe invece lasciata al medico la discrezionalità di segnalare

alle autorità la presenza di un paziente in quanto clandestino.

Il caso ci riporta alla memoria un precedente, avvenuto nel 1994 in

California, con la cosiddetta ‘Proposition 187’[1] . La proposta legislativa,

anche in questo caso, richiedeva ai servizi dell’assistenza sanitaria pubblica

di rifiutare l’assistenza agli immigrati clandestini, se non nelle condizioni

di urgenza, e di segnalarne la presenza ai funzionari governativi. In tale

circostanza i sostenitori giustificarono la proposta affermando che “un’

invasione di stranieri illegali sta facendo fallire la California e che l’

assistenza sanitaria e l’istruzione gratuite sono fonte di attrazione per i

clandestini”. La risposta da parte dell’Associazione dei Medici californiani e

di quella degli Ospedali e Sistemi sanitari fu immediata e ferma: la

Proposition, affermarono tra l’altro, “mette a rischio la sanità pubblica, crea

una mentalità da stato di polizia” e inoltre “le leggi dell’immigrazione vanno

rafforzate ai confini e non sui posti di lavoro o negli ospedali”.

Anche in Italia si è da subito registrata un’alzata di scudi nei confronti

degli emendamenti: sui principali organi di informazioni sono infatti apparse

prese di posizione sia da parte di alcune associazioni scientifiche ed ONG

(SIMM, Amnesty International, ASGI…) che da parte degli organismi professionali

(Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e Odontoiatri, ordini dei medici

locali, Sindacato unico dei medici ambulatoriali). “Siamo indignati e

preoccupati – è stato, in particolare, il commento della SIMM (NdR:

collaboratore della sezione ‘Migrazioni e Salute’) su la Repubblica del 20

novembre 2008 – non denunceremo i clandestini perché è contro le norme morali

della professione medica”.

Ci sembra utile ripercorrere le tappe del precedente americano esposte in un

articolo di Tal Ann Ziv e Bernard Lo apparso nel 1995 su NEJM. Le analogie tra

le due situazioni, le motivazioni lucide e logiche che gli autori portano per

un’opposizione senza mediazioni e, non ultimo, la vittoria che le associazioni

mediche ottennero nel contrastare la legge, rendono la lettura del testo quanto

mai interessante ed attuale.

Una delle prime considerazioni degli autori è che gli effetti dannosi della

filosofia sottesa alla Proposition 187 (e, oggi, agli emendamenti della Lega),

non colpiscono solo gli immigrati clandestini. Il rischio è quello che la

“clandestinità sanitaria”, indotta da misure di questa natura, metta a rischio

di salute (si pensi al caso delle malattie infettive diffusibili come la TB) l’

intera collettività in cui vivono e lavorano. E se, nelle speranze dei

sostenitori della proposta, ora come allora, è riconoscibile l’ingenua

persuasione che “chi è malato tornerà alle proprie nazioni native per l’

assistenza sanitaria”, va d’altro canto sottolineato, ora come nel 1994, che è

al contrario verosimile che le persone trascurino il proprio stato di malattia

e finiscano per cercare rimedi impropri (autocura e dintorni)? omettere o

ritardare la richiesta di assistenza professionale può peggiorare le loro

condizioni ed esporre anche altre persone.

Un altro punto di rilievo è la messa in discussione della figura del medico,

che si trova così costretto a rinunciare al proprio ruolo di

promotore/sostenitore della salute del paziente. Nel caso accettasse questa

forzatura assumerebbe infatti il ruolo di poliziotto, burocrate, o impiegato,

piuttosto che di un professionista con una capacità di giudizio indipendente e

un proprio codice etico (si guardi all’articolo 34 del Nuovo Codice di

Deontologia Medica del 2006, dove l’informazione a terzi “presuppone il

consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’

art. 10 e 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la vita del soggetto

stesso o di altri”). Anche in periodo di guerra dai medici ci si aspetta che

curino qualsiasi soldato ne abbia bisogno, a prescindere dalla nazionalità e

senza distinzioni di sesso, razza, religione, opinioni o altro, come sancito

dagli articoli 3 e 32 della Costituzione italiana. Una proposta di legge di

questo tipo, al contrario, potrebbe addirittura portare a un trattamento più

duro per gli immigrati clandestini che non per criminali o soldati nemici.

La similitudine tra i due casi vale anche per le conseguenze della sola

notizia: in Italia sono bastati i titoli sui giornali che annunciavano gli

emendamenti della Lega per ridurre l’afflusso di pazienti irregolari e

clandestini negli ambulatori pubblici e del privato sociale? in California, nel

1994 la morte di due immigrati clandestini dopo l’approvazione della

Proposition 187 è stata imputata anche al ritardo nel cercare assistenza medica

per paura del rimpatrio forzato.

Un’altra questione sollevata dagli emendamenti riguarda il segreto

professionale che vincola tutti i medici: le eccezioni sono giustificate

eticamente dal superiore interesse della collettività (ad es. la sua sicurezza

rispetto al contagio di malattie trasmissibili o ad atti criminali accertati o

presunti). Ma la situazione di cui si discute pone il medico in una posizione

radicalmente differente, in quanto fallisce nel fornire le giustificazioni

etiche abituali per venir meno alla riservatezza del paziente. È una misura di

natura fiscale, non sanitaria. Riferire lo status di irregolarità del paziente

immigrato non risponde ad alcun proposito clinico o di salute pubblica e non

scaturisce né dall’atto né dalle capacità professionali. “Se i medici segnalano

gli immigrati clandestini per aiutare a rafforzare la legge e il bilancio dello

stato – affermano con grande sagacia gli autori - perché allora non

identificare anche gli evasori fiscali, chi non paga le multe, o i genitori che

non pagano gli alimenti ai figli?”.

La storia ci racconta che la Proposition 187 fu infine ritirata e che i

medici, grazie al successo della loro protesta, non ebbero bisogno di mettere

in pratica le linee guida di comportamento che avevano stilato, quali

prestazioni gratuite e, come extrema ratio, la disobbedienza civile. L’articolo

si chiude infatti con la frase: “se (la Proposition 187) venisse approvata

dalle Corti, alcuni potrebbero considerare la disobbedienza civile, tenendo

conto della perdita potenziale dei fondi pubblici, dei regolamenti

istituzionali o di altri rischi”.

La speranza è che anche in Italia non si debba giungere a soluzioni così

drastiche per tutelare l’esercizio della professione medica nei suoi fondamenti

etici.

Risorse

Assistenza sanitaria negata agli immigrati clandestini – Proposition 187

Sintesi in italiano a cura di Maurizio Marceca dell’articolo Tal Ann Ziv, BS

e Bernard Lo. Denial care to illegal immigrants. N Engl J Med 1995; 332:1095-

98.

Bibliografia

Tal Ann Ziv, BS e Bernard Lo. Denial care to illegal immigrants. N Engl J Med

1995; 332:1095-98

Questo post è stato pubblicato il 26 Gennaio 2009 a 10:55 ed è archiviato in

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