NOME

COGNOME

ALIAS NOME

ALIAS COGNOME

SESSO

F = FEMMINILE M = MASCHILE

DATA DI INGRESSO IN ITALIA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

FRONTIERA DI INGRESSO IN ITALIA

FRONTIERA

MODALITA’ DI INGRESSO

DATA DEL RITROVAMENTO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

LOCALITA’ DI RITROVAMENTO

PROVINCIA

COMUNE

NOTIZIE SULLA MODALITA’ DEL RITROVAMENTO

VOLONTA’ DEL MINORE DI RIENTRARE NEL PAESE DI ORIGINE

SI / NO

INFORMAZIONI INVIATE AL COMITATO MINORI STRANIERI

NAZIONALITA’ ROMENA

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

LUOGO NASCITA:

DATA DI NASCITA IN GG/MM/AAAA

/ /

DOCUMENTO

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

Tipo Documento

Codice Documento

RILIEVI FOTO DATTILOSCOPICI

SI / NO

Codice Unico di Identificazione

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

QUESTURA DI

MODALITÀ DI ACCERTAMENTO DELLA MINORE ETÀ

COLLOQUIO

CON MEDIATORE

SENZA MEDIATORE

ACCERTAMENTI SANITARI

SI / NO

INDAGINE PSICOLOGICA

SI / NO

ALTRO

MODALITA’ DI ACCERTAMENTO DELLA NAZIONALITA’

COLLOQUIO

CON MEDIATORE

SENZA MEDIATORE

SEGNALAZIONE ALLA PROCURA PRESSO IL TRIBUNALE PER I MINORENNI

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

PROCURA

COLLOCAMENTO PER PROCEDIMENTO PENALE INTERVENUTO

DATA DEL COLLOCAMENTO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

TIPOLOGIA ACCOGLIENZA

TIPO (Comunita’, CPA, IPM)

INDIRIZZO

VIA

LOCALITA’

CAP

COMUNE

PROVINCIA

TELEFONO

RESPONSABILE STRUTTURA PENITENZIARIA

NOME

COGNOME

INSERIMENTO IN STRUTTURA

DIPARTIMENTO PER LA GIUSTIZIA MINORILE

DATA DI INIZIO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

TIPO DI PROCEDIMENTO IN CORSO

SENTENZA DEFINITIVA DI ASSOLUZIONE

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

SENTENZA DEFINITIVA DI CONDANNA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

DURATA DELLA CONDANNA

PERCORSO SCOLASTICO

TIPO DI STUDIO

LUOGO DI FREQUENTAZIONE

LIVELLO O TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO

ATTIVITÀ LAVORATIVA

TIPOLOGIA

ANNI DI LAVORO

SVOLGIMENTO ATTIVITA’ LAVORATIVA

NELLA STRUTTURA (SI / NO)

IN AZIENDA ESTERNA

(SI / NO)

ALTRO

COMPETENZE RILEVATE

DATA FINE DEL COLLOCAMENTO

DATA IN GG/MM/AAAA

MOTIVO

(barrare con una x la casella corrispondente al motivo)

PENA SCONTATA

ACCERTATA MAGGIORE ETA’

RAGGIUNTA MAGGIORE ETA’

PRESA IN CARICO DA PARTE DELLE AUTORITA’ RUMENE

SEGNALAZIONE ALLE AUTORITA’ CONSOLARI RUMENE

ORGANISMO CENTRALE DI RACCORDO (*AUTORITA’ RUMENE)

DATA SEGNALAZIONE

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

EFFETTUATA DA

NOME

COGNOME

QUALIFICA

COMUNICAZIONE AL CONSOLE ROMENO INERENTE LA “CONVENZIONE DI VIENNA SULLE RELAZIONI CONSOLARI” (24 aprile 1963 art.5 lettera h)

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

SEZIONE RIMPATRIO*

DATA RIMPATRIO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

MODALITA’ RIMPATRIO

NUOVO INDIRIZZO IN ROMANIA

CITTÀ

VIA

LOCALITÀ

TELEFONO

A CHI È STATO AFFIDATO IL MINORE

NOME

COGNOME

LUOGO DELLA CONSEGNA DEL MINORE

CITTA’

INDIRIZZO

TITOLO AUTORIZZAZIONE DA PARTE RUMENA

NUM. DOC.

ALLEGATO

PROGETTO SOCIO EDUCATIVO

ORGANISMO CENTRALE di RACCORDO IN COLLABORAZIONE CON AUTORITA’ RUMENE ED ENTI LOCALI

DATA ACCETTAZIONE OCR

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

DATA ACCETTAZIONE COMMISSIONE MISTA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

DATA ACCETTAZIONE AUTORITA’ ROMENA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

ATTIVITA’ DI MONITORAGGIO

DATA INIZIO PROGETTO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

DATA FINE DEL PROGETTO

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

ESITO DEL PROGETTO

P = POSITIVO N= NEGATIVO

RESPONSABILE PROGETTO IN ROMANIA

NOME

COGNOME

VISITA IN LOCO DELL’OCR PROGRAMMATA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

VISITA IN LOCO DELL’OCR EFFETTUATA

DATA IN GG/MM/AAAA

/ /

PADRE

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

NOME

COMPILABILE AD OPERA DI TUTTE LE STRUTTURE COINVOLTE

COGNOME

CITTA/VILLAGGIO

DISTRETTO/PROV.

NAZIONE

TELEFONO

INDIRIZZO

ALTRE INDICAZIONI

MADRE

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

NOME

COGNOME

CITTA/VILLAGGIO

DISTRETTO/PROV.

NAZIONE

TELEFONO

INDIRIZZO

ALTRE INDICAZIONI

FRATELLI MAGGIORENNI

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

NOME

COGNOME

CITTA/VILLAGGIO

DISTRETTO/PROV.

NAZIONE

TELEFONO

INDIRIZZO

ALTRE INDICAZIONI

NUMERO PARENTI IN ITALIA

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

NOME

COGNOME

GRADO DI PARENTELA

CITTA’

PROVINCIA

TELEFONO

INDIRIZZO

ALTRE INDICAZIONI UTILI

LINGUE PARLATE

COMPILABILE AD OPERA DI TUTTE LE STRUTTURE COINVOLTE

STATO CIVILE

C = CONIUGATO/A L = LIBERO/A

PRECEDENTE PERCORSO SCOLASTICO

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

NUMERO ANNI DI STUDIO

SEDE SCOLASTICA

LIVELLO O TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO

ATTIVITÀ LAVORATIVA PRECEDENTEMENTE SVOLTA (X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

TIPOLOGIA

NUMERO ANNI DI LAVORO

CAPACITÀ RILEVATE

ABILITAZIONE ALLA GUIDA

SI / NO

EVENTUALE PROCEDIMENTO PENALE PENDENTE IN ROMANIA (X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

EVENTUALI PROCEDIMENTI PENALI SCONTATI (X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

PRECEDENTI CURE MEDICHE EROGATE IN ROMANIA (X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

COMPILABILE AD OPERA DI TUTTE LE STRUTTURE COINVOLTE

TIPOLOGIA CURE

ESITO CURA

P= POSITIVO N=NEGATIVO

EVENTUALI MALATTIE (ALLERGIE, MALATTIE CRONICO E/O DA CONTAGIO) (X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

TIPOLOGIA

SEGNI DISTINTIVI

(X in caso di comunicazione da parte delle autorità romene)

SI / NO

TIPOLOGIA

CURE MEDICHE EROGATE

SI / NO

COMPILABILE AD OPERA DI TUTTE LE STRUTTURE

LUOGO DI CURA

TIPOLOGIA CURE

ESITO CURA

P= POSITIVO N=NEGATIVO

EVENTUALI MALATTIE (ALLERGIE, MALATTIE CRONICO E/O DA CONTAGIO)

SI / NO

TIPOLOGIA

SEGNI DISTINTIVI

SI / NO

TIPOLOGIA

INTERVENTI CHIRURGICI

SI / NO

VACCINAZIONI

SI

Num. Vaccinaz.

NO

TERAPIE

SI

Num.

Terapie

NO