MODELLO DI DOMANDA ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE

Al

DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

(Compilare e barrare le caselle)

cognome e nome

codice fiscale

luogo e data di nascita

celibe/nubile

coniugato/a

vedovo/a

separato/a

divorziato/a

in servizio presso

tel.uff.

titolare di pensione - iscrizione n°

CHIEDE

l'attribuzione

la rideterminazione

dell'assegno per il nucleo familiare a decorrere dal

COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE

(Compilare)

cognome e nome

relazione di parentela

data di nascita

posiz.

(*)

1)

(richiedente)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

(*)

per ogni componente indicare, se presente, una o più delle seguenti posizioni:

"S":

studente. Per i figli di età compresa fra i 18 e i 21 anni aggiungere la lettera "M".

"A":

apprendista. Per i figli di età compresa fra i 18 e i 21 anni aggiungere la lettera "M".

"I":

persona che si trova, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, nell'assoluta e perma-

nente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro ovvero minorenne con difficoltà per-

sistente a svolgere le funzioni proprie della sua età (si allega, in quanto non ancora pre-

sentata, la certificazione - o copia autenticata - rilasciata dalle competenti Commissioni

sanitarie.

"O":

orfano/a

DETERMINAZIONE DEL REDDITO FAMILIARE ANNUO

(Compilare)

Vanno considerati i redditi - assoggettabili ad Irpef, compresi quelli a tassazione separata, al lordo

degli oneri deducibili e delle detrazioni d'imposta nonché i redditi esenti da imposta o assoggettati

ad imposta sostitutiva, in quanto di importo superiore ed euro 1.032,91 annui (già lire 2.000.000) -

percepiti dai componenti il proprio nucleo familiare indicati nel precedente riquadro,

2014

nell'anno

redditi

dichiarante

coniuge (*)

altri familiari (**)

totali

1)

redditi da lavoro

dipendente e assimilati

2)

redditi a tassazione

separata

3)

altri redditi

4)

redditi esenti

totali

REDDITO COMPLESSIVO

(*)

coniuge non legalmente ed effettivamente separato.

(**)

figli ed equiparati minorenni, maggiorenni fino a 21 anni studenti o apprendisti, maggiorenni inabili.

fratelli, sorelle, nipoti, orfani minorenni o maggiorenni inabili.

NOTE PER L'INDIVIDUAZIONE DEI REDDITI

1)

importi di cui ai punti 1, 3, 4, 5, 201, 205, 221, 241 e 242 del C.U. 2015.

2)

importi di cui ai punti 261 e 262 del C.U. 2015;

sono esclusi i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti.

3)

importi desumibili dai vigenti modelli fiscali (per il mod.730 vedere mod.730-3, righi 1, 2, 3, 5, 6, 7,

147 e 148;   per il modello UNICO vedere i dati riportati nei singoli quadri);

4)

vanno inclusi anche i redditi assoggettati a ritenuta d'imposta alla fonte o ad imposta sostitutiva

(interessi su depositi, su titoli, ecc.) se superiori, complessivamente, ad euro 1.032,91 annui.

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL CONIUGE

(Compilare e barrare la casella)

Il/La sottoscritt

cognome e nome

luogo e data di nascita

consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false,

DICHIARA sotto la propria responsabilità che:

per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né

richiederà altro trattamento di famiglia.

Data

Firma del coniuge

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL RICHIEDENTE

(Compilare e barrare le caselle)

Il/La sottoscritt

cognome e nome

luogo e data di nascita

consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false,

DICHIARA sotto la propria responsabilità che:

per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né

richiederà altro trattamento di famiglia.

per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non è stato richiesto

altro trattamento di famiglia da parte di persone che non compongono il nucleo familiare (ex

coniuge, coniuge separato, convivente o altri);

le notizie indicate nel presente modello di domanda sono complete e veritiere;

si impegna a segnalare le variazioni della situazione dichiarata entro 30 giorni.

Data

Firma del richiedente

Data

Firma del richiedente

N.B.:

Le istanze e le dichiarazioni devono essere sottoscritte in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte

e presentate o inviate unitamente a copia del documento di riconoscimento di ciascuno dei sottoscrittori.

Resta ferma la facoltà dell'amministrazione di sottoporre a verifica le notizie indicate nel presente modello di

domanda.